自體富血小板凝膠治療糖尿病足難愈性潰瘍1例

徐剛，謝春光

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關節以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織[1]，傳統的治療方法效果不甚理想，截肢率高。根據Meta分析可知，全球DFU患病率約6.3%[2]，我國關于關于糖尿病足潰瘍的發病率研究較少，數據有限，發病率往往被低估，部分研究者報告稱我國糖尿病患者1年內新發潰瘍率為8.1%[3]，我國糖尿病足全球2012至2013年的調查發現我國糖尿病足潰瘍患者的總截肢（趾）率為19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%[4]。除此之外，糖尿病足對社會和家庭產生了巨大的醫療經濟負擔，我國2010年的調查說明病程大于20年的病人住院天數最長（42d），住院費用最高（34253元）[5]。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）是將患者自身外周血液經離心、分離、濃縮后，將富含血小板的血漿與凝血酶、鈣劑激活形成的凝膠狀物質。其在上世紀末就已開始運用于燒傷科、骨傷科及口腔科的創面愈合。作為較新的糖尿病足潰瘍治療技術，能顯著促進創面組織修復再生，對于糖尿病足難愈性潰瘍有良好的效果。本文利用APG技術治療1例糖尿病足難愈性潰瘍取得滿意療效，報道如下。

1 病例資料

患者男，52歲，因發現血糖升高15+年，右足腫脹、破潰2+月入院。2+月前，患者劇烈運動后出現第四趾腫脹、破潰，可見膿性分泌物，患者于外院就診后予降糖、抗感染、右足截趾及術后清創、VSD負壓引流等治療，但患者愈合情況欠佳，為進一步就診，故于我院住院治療。入院癥見：神清，精神可，口干，視物模糊，雙下肢麻木，右足腫脹，右足第一、二趾皮膚色暗，第三至五趾缺失，可見一3cm×6cm不規則創面，創面凹陷（見圖1），表面有黃色分泌物，無滲血、流膿，無皮溫升高，可聞及臭味，右下肢水腫，無發熱惡寒等不適。既往無其余慢性病史，否認煙酒史。入院后查血常規提示：血紅蛋白：82g/L,C反應蛋白：5.1mg/L；生化提示：肌酐108.2μmol/L;糖化血紅蛋白：6.1%；24小時尿蛋白：542.7mg/24h，微白蛋白/肌酐：348.39mg/g。VPT檢查提示：左足＜15V，發生神經性潰瘍為低分險；15V＜右足＜25V，患者存在輕-中度深感覺障礙，發生神經性潰瘍為中度風險。雙下肢動脈彩超提示：雙下肢動脈硬化斑點形成，同時右腿ABI指數=1.33，左腿ABI指數=1.22。右足平片提示：右第3-5趾骨缺如，第3-5跖骨部分缺如，右跖趾關節骨質破壞。右足磁共振平掃提示：考慮糖尿病足可能，右足跗骨前下方結節樣異常信號影、周圍肌肉軟組織明顯腫脹及信號異常。創面分泌物細菌培養提示：金黃色葡萄球菌，其余檢查未提示異常。綜上考慮患者診斷為：1.2型糖尿病性足病；2.2型糖尿病伴多并發癥，2型糖尿病性周圍神經病變，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性腎病 腎性貧血。

2 治療經過

患者血糖控制平穩，繼續當前基礎+餐時胰島素每日4次降糖方案，根據病原學及藥敏結果選用抗生素抗感染，予改善循環、改善貧血等治療，其余并發癥對癥處理。進行標準潰瘍傷口治療，清創感染及壞死組織，每1～2天常規清創換藥1次。自體富血小板凝膠每14天治療1次，將取自患者自身外周靜脈血，經離心、分離、濃縮制得富血小板血漿與葡萄糖酸鈣(1mL葡萄糖酸鈣內含l000U凝血酶)同時均勻推送至患者創面，將創面均勻涂抹，不留空白，與創緣齊平（見圖2），外蓋凡士林油紗和無菌敷料，兩次APG換藥期間普通消毒換藥。經過2次APG治療后，患者創面基本愈合（見圖3），患者無明顯不良反應，未出現感染和肝腎功能損害，其他并發癥癥狀均明顯改善。

3 討論

糖尿病足患者由于存在神經病變、血管病變等多個并發癥，同時外傷、感染、局部受壓等因素都會阻礙傷口的愈合，形成難愈性的潰瘍[6]。部分研究表明，造成糖尿病足難愈性創面的主要原因是生長因子缺乏，成纖維細胞功能降低，細胞外基質合成減少，患者微循環紊亂和白細胞的抗感染能力降低所致[7]。通過傳統治療手段往往療效欠佳。APG治療難愈性潰瘍的機制主要表現在三個方面：加速創面愈合，減少創面疼痛，減少出血和分泌物滲出[8]。APG中血小板通過脫顆粒作用能釋放血小板源性生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子、轉化生長因子、胰島素樣生長因子-1、堿性成纖維細胞生長因子等多種生長因子和細胞因子[9]，加速創面組織的再生和愈合。其次，APG中纖維蛋白發揮其作用，其四分子結構可提供良好的彈性，可有效地網羅大量生長因子，同時可作為生物支架，牽拉創面向中心移動，促使創面加速爬行，促進愈合。從安全性來講，由于APG取自自身外周靜脈血，可以避免相關免疫排斥反應及傳染性疾病，治療過程中極少發生嚴重不良反應事件，對患者本身的創傷較小，因此其安全性得到了保障。此外，APG還被發現有抑菌作用，Bielecki等[10]通過紙片擴散法探討了APG的抑菌作用，結果顯示APG對于甲氧西林敏感或耐藥的金葡菌、大腸桿菌表現出抗菌作用，但目前其作用機制還未探明，需要進一步研究。

圖1 圖2 圖3

APG在臨床上的使用也有其局限性。首先，使用APG的患者應控制好感染且得到徹底地清創，若存在嚴重感染，可能效果差甚至延誤病情。其次，由于APG取血于患者自身，且大多由人工進行手工分離，若患者營養條件差或是血小板數量不足，或是APG制備上的差異可能導致APG治療質量和有效性的差異。若患者存在嚴重的心、肝、腎功能的衰竭或是中-重度的貧血，可能無法承受APG治療。若患者存在大血管閉塞或是微循環障礙，可能治療效果欠佳，應先請外科評估是否可先行血管重建手術，神經性的潰瘍則能取得更好的療效。除以上之外，APG治療的前提是患者應嚴格控制血糖，選用敏感抗生素抗感染，創面徹底清創、進行標準潰瘍傷口治療，營養支持良好的情況下進行，若有中間環節未能滿足，都會影響APG治療難愈性潰瘍的療效。

在本次糖尿病足潰瘍的修復過程中，該患者血糖控制平穩、感染得到控制、營養支持足夠，貧血改善后給與該患者APG治療，加速其創面愈合時間，縮短住院時間，減輕患者痛苦，避免了再次截趾的風險。APG作為一種較新的糖尿病足治療技術，其安全性及療效已經得到廣泛的認可，值得進一步探索其治療機制，并在糖尿病足難愈性潰瘍中發揮其重要作用。