頸椎金葡菌感染1例報告

張明超，張建新，孔鵬，汲長蛟

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

椎體化膿性骨髓炎是脊椎感染的一種常見類型，其中致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見，主要通過血液途徑播散[1]，多見于成年患者，男性多于女性，發生率由高到低依次為腰椎、胸椎、頸椎及骶椎[2]。臨床上早期癥狀不具特異性，以疼痛、發熱癥狀為主，因此極易漏診、誤診。且一旦硬膜外膿腫形成則可能會出現嚴重的神經功能損害表現，尤其在頸椎部位，發病率更高。凡是有膿腫炎癥壓迫脊髓者，應緊急行手術治療。現將一例頸椎金葡菌感染病例臨床資料報告如下。

1 病例

（1）入院情況：患者，男性，61歲，2019-06-25以“頸椎感染”收入我院住院治療。患者自述50余天前開始出現頸背部疼痛及反復發熱等癥狀，發熱以午后及夜間為甚，汗出熱退，發熱時體溫均高于38℃，最高體溫達38.8℃，當地醫院診斷為肺炎并住院輸液治療，效果欠佳。1個月前出現左上肢脹痛麻木無力等癥狀，4天前出現右上肢脹痛麻木無力及右手活動受限等癥狀。2019-06-24于當地醫院行頸椎CT示：頸椎第6椎體骨質破壞。入院癥見：頸背部脹痛，頸部活動受限；左肘關節以下至左手指脹痛麻木無力,麻木以左手掌側為重；右前臂中段至右手指脹痛麻木無力；雙手握力減弱，右側較重；左手活動欠靈活，右手無法握拳及持物；站立不穩，自覺行走時右足底踩棉感，行走活動受限。查體：頸椎生理曲度變直，頸部活動受限，頸部肌肉緊張，C5、C6、C7棘突下及棘突旁壓痛（+），雙上肢皮膚淺表感覺減退，雙手握力減弱，右側較重，右手無法握拳及持物，四肢肢端血運正常。關鍵肌肌力檢查：左側肱三頭肌Ⅳ、橈側腕屈肌Ⅳ、腕屈肌Ⅲ、指屈肌Ⅲ、骨間肌Ⅰ，右側肱三頭肌Ⅲ、橈側腕屈肌Ⅱ、腕屈肌Ⅱ、指屈肌Ⅰ、骨間肌Ⅰ。入院診斷：1.頸椎感染（VAS評分：8分），2.頸髓損傷（JOA評分：9分），3.頸椎病理性骨折（C6）。

(2)治療經過：2019-06-2520:30患者體溫39℃，對癥處理高熱并送血培養及藥敏試驗。2019-06-26 17:30血培養（厭氧瓶）革蘭氏陽性球菌，立即給予替考拉寧（加立信）靜脈滴注抗感染治療。2019-06-28 血培養鑒定結果 金黃色葡萄球菌。積極請相關科室會診并排除手術禁忌后于2019年07月01日17:00在全麻下行頸椎后路釘棒系統內固定+頸前路C6、C7感染病灶清除椎管減壓椎間自體髂骨植骨融合內固定術。手術操作如下：手術先經頸后路正中切口行C4-T1釘棒系統內固定，恢復頸椎生理曲度并穩定頸椎結構；翻身后于右髂前上棘處鑿取1塊近似長方形的三面皮質髂骨備用，大小約為5cm×1.2cm×1cm；然后作頸部右側橫切口 （Smith-Robinson 入路），沿頸動脈鞘及頸內臟鞘之間鈍性分離至椎前，顯露病變椎體和椎間盤。術中見頸部肌肉組織充血、水腫。于C6/7椎間隙內抽取血性液體約3mL送細菌培養+常規藥敏試驗，于感染病灶內取出大量死骨、炎性組織及淡黃色膿性物質，分別送細菌培養、常規藥敏試驗及病理檢查。徹底清創、減壓、沖洗后，將取下的髂骨修整成“T”形，然后咬除C5及C7部分椎體前緣骨質，將修整好的“T”形髂骨嵌入C5及C7椎體間，貼合緊密后螺釘固定。留置沖洗管及負壓引流裝置。術后常規應用替考拉寧及莫西沙星抗感染治療，沖洗引流裝置內用慶大霉素水溶液持續沖洗引流。術后6小時許，患者出現高熱寒戰癥狀，血壓、心率急速升高，考慮因病灶清創致感染擴散所致，積極相關科室會診處理。術中感染病灶組織細菌培養結果（2019-07-03）示：金黃色葡萄球菌。術后定期復查血常規、血沉及C反應蛋白，并連續三次取沖洗引流液行細菌培養（結果均為：培養2天無普通細菌生長）及藥敏試驗，待三次細菌培養結果陰性后拔除沖洗及負壓引流裝置。術后2天復查頸椎X線片及頸椎CT三維重建，見內固定和植骨位置滿意。10天后指導患者佩戴頸托保護并在家人攙扶下適度坐起及下地活動。術后患者左上肢感覺、活動及肌力恢復基本正常，右上肢較術前無明顯改善。持續抗生素靜脈治療4周后，患者要求出院，囑出院后繼續口服抗生素治療6-8周。出院后1月復查，患者右上肢癥狀仍未見明顯改善，余無明顯不適。

2 討論

頸椎感染的發病率較胸、腰椎感染低，但卻更容易引起不可逆的神經損傷，嚴重者可能出現四肢癱瘓甚至死亡。隨著老齡化和免疫缺陷患者的增多，頸椎感染的發病率呈上升趨勢。頸椎感染致殘致死率較高，因此早期診斷并采用針對性藥物治療至關重要[3]。頸部疼痛多為患者最主要的早期表現，且不易與退行性病變相鑒別。而神經損傷、吞咽及呼吸困難等多為感染晚期的典型癥狀。患者也可出現不同程度的發熱、寒戰、盜汗、厭食、不適等全身癥狀[4]。實驗室檢查對于頸椎感染的診斷有一定的輔助作用，白細胞計數、CRP、ESR、降鈣素原等檢查是不可或缺的，降鈣素原雖然特異性強，但敏感度低，主要還以WBC、CRP和ESR的檢查為主，往往能夠了解感染的程度[5]。影像學檢查對于確診頸椎感染非常重要，疾病早期X線缺乏特異性表現，CT 檢查具有更高的敏感度，尤其對于骨質破壞、死骨以及病理性鈣化有更好的顯示，MRI 是目前頸椎感染的首選檢查，對于早期病變有較高的敏感度和準確度( 90% ) ，并可以直接體現感染的擴散情況以及與周圍解剖結構的關系[4]。

3 治療

頸椎感染的治療無非是保守治療和手術治療。隨著抗生素的進步，對頸椎感染也越來越傾向于保守治療。臥床休息和制動是最基本、最關鍵的治療措施，且頸椎需用硬質頸托固定。在抗生素的選擇上應早期、足量、持續大劑量廣譜或敏感抗生素靜脈滴注。原則上需靜滴抗生素6-8周，再口服抗生素3個月，期間還要嚴密監測血液指標及定期復查頸椎X線片、CT及MRI。但由于頸椎感染發病的隱匿性及診斷的困難性，很多患者已經錯過了保守治療的最佳時機（如椎體破環＞50%導致脊柱不穩定、脊柱后凸畸形、進行性神經功能損害加重等），應盡早手術治療。積極行病灶徹底清除、引流，可使疼痛癥狀迅速得到緩解，早期行椎間植骨融合，可使患者早期行功能鍛煉，盡早下床活動[6]。