膈肌穿孔導致腹腔大量游離氣體患者1例

張鈴羚，劉法林，向科，羅莉，楊曉艷，王紹明

（成都中醫藥大學， 四川 成都）

1 臨床資料

患者女性，59歲，以反復上腹隱痛2年就診，曾在當地醫院查胃腸鏡提示：“慢性非萎縮性胃炎，胃息肉”“結、直腸炎（黑變病），腸息肉”，予胃息肉、腸息肉切除術。此后長期口服中藥，腹痛癥狀偶有反復。入院癥見：腹痛癥狀加重10天，以左上腹為主，呈陣發性脹痛，疼痛發作頻繁，大便稀溏3-5次/日，淺咖啡色，伴反酸、惡心，食少，頭痛，自覺發熱，自測體溫正常，近1月體重下降約2.5KG。查體：面色黧黑，重度營養不良，腹部平坦，全腹軟，無明顯腹膜刺激征，腹部壓痛以左上腹為主。患者既往有反復咳嗽病史10余年，診斷為“慢支炎肺氣腫 支氣管擴張”，8年前行“子宮全切術”，3年前因“肺大泡破裂、氣胸”行“肺大泡切除術”，3年前因“胃息肉、腸息肉”行“息肉切除術”，2年前行“膽囊切除術”。入院后完善檢查：全血C反應蛋白:9.5 mg/L、其余未見明顯異常。胸腹部增強CT提示：1、腹腔散在積氣，考慮空腔臟器穿孔；2、升結腸-橫結腸-降結腸上段腸壁彌漫性增厚，原因？不除外腫瘤性病變，其它待排；3、部分小腸積氣、積液，伴少許液氣平；4、慢支炎、肺氣腫，雙肺散在支氣管擴張伴少許感染；5、雙肺散在大量結節灶，部分為空洞結節；6、雙側胸膜增厚；7、腹腔少量積液（圖1、圖2）。因考慮空腔臟器穿孔及腫瘤可能，遂由消化科轉入我科。

我科進一步完善胃腸鏡檢查：腸鏡提示：距肛70-80cm左右多處直徑0.5-2.0cm左右潰瘍，考慮：結腸粘膜病變，性質？結腸多發潰瘍，性質？（圖3）。胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流；胃底多發息肉（圖4）。此次就診考慮診斷為結腸多發潰瘍 潰瘍性結腸炎？考慮腹腔游離氣體可能由于多發潰瘍存在細小穿孔，長期慢性漏氣所致，遂行腹腔穿刺抽氣處理，予美沙拉嗪口服治療，患者腹脹癥狀好轉后出院。

2月后患者再次出現上述癥狀，復查胸腹CT提示：1、膈下、肝周及腹腔內較多游離氣體影，較前片積氣量略有減少。2、升結腸-橫結腸-降結腸上段腸壁稍腫脹，部分小腸積氣、積液，伴少許液氣平。3、慢支炎、肺氣腫，多發肺大泡（左下肺巨大肺大泡），雙肺散在支氣管擴張伴感染；4、雙肺散在大量結節灶，部分為空洞結節，較前未見明顯變化。5、氣管右后方小憩室；雙側胸膜增厚。1月前患者再行腸鏡檢查僅提示：結腸粘膜病變，未見潰瘍病灶（圖5）。遂行口服碘水造影照片提示：空腸上段造影劑充盈，仰臥投照右側骶髂關節上部距十二指腸空腸曲約30cm，空腸左側壁造影劑外漏，腸外局部聚集，但造影劑腹腔內彌散不明顯，局部空腸未見狹窄及充盈缺損，上腹腔見大量氣體。考慮空腸上段慢性穿孔，多為潰瘍或者憩室穿孔（圖6）。與家屬反復溝通后行腹腔鏡探查術，術中未見明確胃腸道穿孔，空腸起始段可見一假性憩室，右側肝頂、膈肌可見一直徑約0.2-0.3cm小穿孔（圖7），可吸收線縫合處理，膈下留置負壓引流管。后轉胸外科行肺大泡切除術，術后2月隨訪,患者無明顯腹脹癥狀。

圖1 腹部CT

圖2 胸部CT

圖3 第一次腸鏡檢查

圖4 胃鏡檢查

圖5 第二次腸鏡檢查

圖6 口服碘水造影照片

圖7 腹腔鏡探及右側肝頂、膈肌一直徑約0.2-0.3cm小穿孔

2 病案分析

患者中年女性，排除外傷史，既往有子宮全切史，排除子宮穿孔可能。故考慮如下：1、腹腔大量游離氣體應首先考慮消化道穿孔，尤其是胃及十二指腸穿孔，但患者腹膜炎癥狀不典型，壓痛局限于左上腹，行胃鏡檢查未見潰瘍穿孔病灶，排除胃及十二指腸穿孔；2、腹部CT提示：①升結腸-橫結腸-降結腸上段腸壁彌漫性增厚，原因？不除外腫瘤性病變，其它待排；②部分小腸積氣、積液，伴少許液氣平；③腹腔少量積液。查閱文獻[1-3]顯示消化道穿孔的 MSCT 影像表現主要有：①直接征象，圖像上顯示穿孔破口即消化道壁連續性中斷；②間接征象，主要包括對比劑外溢、腹腔游離氣體分布、消化道壁節段增厚和腹腔積液。上述符合消化道穿孔的間接征象，故而進一步需完善腸鏡檢查以明確診斷，結果提示：結腸粘膜病變，性質？結腸多發潰瘍，性質？此時考慮氣體最可能來自于結腸潰瘍中某些微小穿孔，因穿孔小，消化液及食物殘渣不能通過，只有氣體能通過，故而患者無明顯腹膜刺激征，且癥狀不典型，腸鏡也很難發現穿孔位置。處理上予腹腔穿刺抽氣，口服美沙拉嗪治療后，患者癥狀好轉出院。

2月后患者因再次出現腹部脹痛就診，復查胸腹CT仍提示：腹腔大量氣體，其余較前無明顯變化。初診時考慮氣體源于結腸潰瘍微小穿孔，并排除胃、十二指腸、腫瘤破裂及子宮穿孔。但出院兩月后患者癥狀再發，且1月前腸鏡未發現明顯潰瘍病灶。此次則考慮是否存在小腸穿孔，完善口服碘水造影照片：考慮空腸上段慢性穿孔，多為潰瘍或者憩室穿孔。 與家屬溝通后行腹腔鏡探查術。但在術中未見明確胃腸道穿孔，僅于空腸起始段探及一假性憩室，造影所提示的造影劑溢出可能正是來源于此。卻在右側肝頂、膈肌見一直徑約0.2-0.3cm小穿孔，予可吸收線縫合，膈下留置負壓引流管處理后關腹。

回顧患者既往史：3年前患者曾行肺大泡切除術，在院期間CT兩次均次提示：1、慢支炎、肺氣腫，多發肺大泡（左下肺巨大肺大泡），雙肺散在支氣管擴張伴感染；2、雙肺散在大量結節灶，部分為空洞結節。因手術史加之長期慢性肺部感染及肺大泡形成，導致膈肌穿孔，氣體長期慢性由胸腔滲入腹腔，致反復腹腔存在大量游離氣體。因胸腔氣體為肺所吸入的空氣，不伴有消化道液、食物殘渣等，不易引起腹膜炎，故患者癥狀及體征均不典型。明確氣體來源后，轉胸外科行肺大泡切除術，術后2月隨訪患者無明顯腹脹癥狀。

3 討論

腹腔游離氣體常見于腹腔空腔臟器穿孔，但空腔臟器穿孔臨床表現差異性很大, 全腹劇痛、局部隱痛、無明顯疼痛均有可能出現, 主要取決于穿孔后產生腹膜炎的嚴重程度及患者的反應[4]。①非外傷性空腔臟器穿孔常繼發于基礎病變, 如消化性潰瘍、炎癥 (包括感染性炎癥和非特異性炎癥) 、腫瘤, 這些基礎病變有時會掩蓋穿孔引起的癥狀；②某些空腔臟器穿孔較小, 并很快被鄰近黏膜、組織、食物殘渣、纖維成分等堵塞, 未能形成彌漫性腹膜炎；③某些慢性空腔臟器, 在穿孔形成前由于潰瘍侵犯漿膜并與鄰近器官發生粘連, 在穿孔發生時已產生包裹, 故沒有機會形成嚴重的腹膜炎癥；④高齡患者對內外環境的反應比較遲緩, 在發生穿孔時痛覺不靈敏, 壓痛、反跳痛及肌緊張也不明顯，甚至體溫、白細胞也無明顯升高。

腹腔存在游離氣體時，還可考慮肝膿腫，子宮穿孔，腹腔感染等，但一般氣體量較少且局限，或通過CT僅能發現少量小氣泡影[5]，仔細詢問病史結合體格檢查一般比較好鑒別。當然，腹腔游離氣體還可以由治療及檢查產生, 包括腹部手術、胸部手術、腹腔鏡檢查、腹部穿刺以及女性生殖器官檢查等, 結合病史可鑒別。此病例中因患者既往存在消化系統病史，首先考慮消化道存在穿孔，其中口服碘水造影照片提示空腸上段慢性穿孔，這一切臨床資料均提示我們腹腔游離氣體來自于消化道，進而忽略患者既往肺大泡切除病史。

以上就該病例的發病可能原因及診療思路進行了分析，從中可以總結一些經驗，隨著未來接觸該類病例數的增多，可以進行收集、統計學分析，歸納得出更多治療經驗。