兩種扁桃體切除術臨床療效對比的Meta分析

扁桃體切除術是耳鼻喉科最常見的手術之一，目前扁桃體切除術有多種手術方式。扁桃體切除常用手術方式主要包括常規(guī)剝離術、電刀凝切術、低溫等離子術、熱能刀切除術等。常規(guī)扁桃體剝離術被認為是治療慢性扁桃體炎的傳統(tǒng)和標準術式，臨床應用廣泛，但大量研究發(fā)現(xiàn)，該術式在對組織牽拉和剝離過程中咽腔較窄，術腔暴露不佳，故存在剝離困難、手術所需時間偏長、出血多且不易止血等缺點[1-3]。而電刀是高頻電流波產生的熱能和高溫實現(xiàn)對組織的切割、止血作用。隨著醫(yī)學技術進步和精益求精，電刀凝切術切除扁桃體具有微創(chuàng)、操作簡單、術中出血量少、費用低廉及器械可循環(huán)使用等優(yōu)點[4-5]，在扁桃體切除術方面的應用逐漸得到了推崇。截至目前，有關電刀凝切術和常規(guī)剝離術這兩種手術方式的臨床結局和效果尚存在爭議，且尚未發(fā)現(xiàn)這兩者優(yōu)劣比較的系統(tǒng)評價/Meta分析。鑒于此，本研究采用Meta分析的方法，納入大樣本量，較全面的文獻和結局指標，對電刀凝切術與常規(guī)剝離術的臨床效果進行系統(tǒng)的綜合評價，旨在探討當前臨床最新、最佳的扁桃體切除術式，以期為國內臨床決策者和病人提供更安全、更有效的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗。文種限中文、英文。

1.1.2 研究對象

慢性扁桃體炎、復發(fā)性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體良性腫瘤者，病灶性扁桃體炎等有扁桃體切除適應證，并行手術治療者。性別、年齡、種族、發(fā)病時間、病程、病例來源不限。

1.1.3 干預措施

電刀凝切組用電刀凝切術；常規(guī)剝離組用扁桃體常規(guī)剝離術。

1.1.4 結局指標

主要結局指標：①手術時間；②術中出血量；③術后出血情況：包括原發(fā)性出血(術后24 h以內)和繼發(fā)性出血(術后24 h以上)；④平均疼痛時間；⑤術后疼痛評分(術后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分法)。次要結局指標：①術后恢復正常飲食時間；②白膜脫落時間。

1.1.5 排除標準

①重復發(fā)表的研究；②數(shù)據(jù)不全或無法提取原始數(shù)據(jù)的研究；③會議摘要；④測量或結局指標不明確者；⑤對同一機構或單位的重復報道的研究，只納入研究質量最高者；⑥術前2周有扁桃體急性炎癥史、嚴重全身性疾病活動期、自身免疫性疾病等。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data、SUMsearch和Google搜索引擎，搜索電刀凝切術與常規(guī)剝離術這兩種術式對扁桃體切除術病人圍術期影響的臨床研究，檢索時限為建庫至2019年2月1日。英文檢索詞包括chronic tonsillitis、recurrent tonsillitis、tonsillar hypertrophy、peritonsillar abscess、tonsillectomy、tonsillectomies、cautery、cauterization、cauterizations、electrosurgery、electrocautery、traditional dissection tonsillectomy、conventional dissection tonsillectomy、cold dissection tonsillectomy、cold steel tonsillectomy、dissection tonsillectomy、blunt dissection tonsillectomy；中文檢索詞包括扁桃體肥大、慢性扁桃體炎、扁桃體摘除術、扁桃體切除、電刀凝切術、電刀術、單極/雙極電凝術、電刀電凝法、單極/雙極電刀扁桃體切除術、常規(guī)剝離術、傳統(tǒng)剝除術、扁桃體剝離、扁桃體剝除等。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，其具體檢索策略如下。

#1 chronic tonsillitis[Title/Abstract] OR recurrent tonsillitis[Title/Abstract] OR tonsillar hypertrophy[Title/Abstract]OR peritonsillar abscess[Title/Abstract]

#2 tonsillectomy[MeSH Terms]OR tonsillectomies[Title/Abstract]

#3 cautery[MeSH Terms]OR cauterization[Title/Abstract]OR cauterizations[Title/Abstract]OR electrocautery[Title/Abstract] OR electrosurgery[Title/Abstract]

#4 traditional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR conventional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold steel tonsillectomy[Title/Abstract]OR dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR blunt dissection tonsillectomy[Title/Abstract]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名評價員按照預先制定的檢索策略篩選文獻，各自對剔重后的文獻進行閱讀文題和摘要初篩，排除非中英文、綜述類、病例報道類、非干預類、明顯不相關的文獻，而后閱讀全文復篩，最終按照納入和排除標準納入研究，并進行交叉核對。若遇分歧則通過雙方討論協(xié)商，或邀請第3位資深研究專家裁決。缺失的資料可聯(lián)系納入研究的通訊作者獲取。對納入研究進行資料提取，提取資料包括：①研究的基本信息，文題、第一作者、發(fā)表年份、國家、病人類型、性別、年齡、疾病種類等；②研究特征，包括研究類型、研究方法、研究對象(樣本量)、干預和對照措施、隨機方法、是否采用盲法、盲法種類、失訪例數(shù)和處理；③結局測量指標，收集本研究需要評價的結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名評價員采用Version 5.1.0 of Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[6]手冊中針對RCT的偏倚風險評估工具，對納入研究的偏倚風險(隨機方法、分配隱藏、研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報告和其他偏倚來源)進行評價。各自評價完后進行交叉核對，如遇分歧則通過討論解決，或交給第三方資深研究專家仲裁解決。 評價標準：若納入研究符合以上全部標準,表示發(fā)生偏倚的可能性小, 文獻質量評價為A；若部分符合上述標準，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻質量評價為B；若完全不符合上述標準，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻質量評價為C。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究采用RevMan 5.3軟件進行合并分析。計量資料和計數(shù)資料的效應指標分別采用均方差(MD)、標準化均方差(SMD)、比值比(OR)，且均給出其點估計值和95%可信區(qū)間(95%CI)。采用Q檢驗和I2來判定納入研究結果間的異質性及其大小。若P>0.1，I2<50%，則各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，則研究間統(tǒng)計學異質性較大，進行亞組分析，無明顯異質性來源的采用隨機效應模型進行Meta分析，若研究間有明顯臨床異質性，且數(shù)據(jù)無法合并時進行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。使用漏斗圖評估潛在的發(fā)表偏倚[7]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照檢索策略初步檢索出相關文獻6 969篇，經對剔重后的文獻進行初篩和復篩后，最終納入32項研究[8-39]。共3 203例病人，其中電刀凝切組1 616例，常規(guī)剝離組1 587例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

納入研究國家例數(shù)(T/C) 性別(男/女) TC 年齡(歲) TC病人類型疾病結局指標張劍偉等[27]2016中國24/2414/1018/67.2±2.26.2±2.1BTH、RT①⑦張春林[28]2016中國46/4627/1926/208.4±1.58.7±1.3BTH①②張祥文[29]2008中國24/2215/917/57.71±2.408.05±2.26BCT、TH①②樊亮等[30]2012中國220/220143/77143/777.60±2.427.60±2.42BCT①顧建華等[31]2008中國32/3018/1414/167.94±2.208.00±1.68BCT、TH①②戎立金等[32]2013中國45/4926/1927/2221.6±7.2223.6±8.21A、BCT、TH①②⑦方小云等[33]2012中國30/3018/1217/138～4410～48A、BCT①②③梁華鋒等[34]2018中國30/4818/1230/1822.5±8.7222.41±8.69A、BCT①②⑤⑦江濤等[35]2014中國92/88未提及未提及5～555～55A、BCT①②王會河等[36]2016中國50/5030/2023/275～524～60A、BCT、TH ①②⑥霍紅[37]2009中國40/4020/2020/20未提及未提及A、BCT、TH①②③Haddow等[38]2006英國141/10442/9931/733～703～70A、B未提及③Magdy等[39]2008埃及20/2011/912/822.9±5.323.5±4.9ART③

注：T為電刀凝切組， C為常規(guī)剝離組； A為成人；B為兒童；CT為慢性扁桃體炎；RT為復發(fā)性扁桃體炎； TH為扁桃體肥大；PA為扁桃體周圍膿腫；①為手術時間；②為術中出血量；③為術后出血；④為平均疼痛時間；⑤為術后疼痛評分；⑥為術后恢復正常飲食時間；⑦白膜脫落時間。

2.2 納入研究的偏倚風險評價

偏倚風險結果比例圖見圖2，偏倚風險結果總結圖見圖3。

圖2偏倚風險結果比例圖

圖3偏倚風險結果總結圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間

30項研究[8-37]報道了扁桃體切除術手術時間，異質性檢驗結果P<0.1，I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，電刀凝切組的扁桃體切除時間明顯短于常規(guī)剝離組，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.88，95%CI(-3.28,-2.48)，P<0.00001]。進一步亞組分析結果顯示，電刀凝切組中的成人[SMD=-2.76，95%CI(-3.36,-2.17)，P<0.00001]、兒童[SMD=-2.42，95%CI(-2.97,-1.87)，P<0.00001]、成人和兒童[SMD=-4.12，95%CI(-5.47,-2.76)，P<0.00001]的扁桃體切除時間均明顯短于常規(guī)剝離組。見圖4。

圖4兩組手術時間比較的Meta分析

2.3.2 出血

2.3.2.1 術中出血量

25項研究[8-21,23,25,28-29,31-37]報道了扁桃體切除、病人術中出血量，異質性檢驗結果P<0.1,I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，扁桃體切除組病人扁桃體術中出血量明顯少于常規(guī)剝離組[SMD=-3.82，95%CI(-4.43,-3.21)，P<0.00001]。進一步亞組分析結果顯示，電刀凝切組中的成人[SMD=-2.70，95%CI(-3.16,-2.25)，P<0.00001]、兒童[SMD=-3.78，95%CI(-4.95,-2.60)，P<0.00001]以及成人和兒童[SMD=-6.21，95%CI(-7.86,-4.56)，P<0.00001]的扁桃體術中出血量均明顯少于常規(guī)剝離組，且差異均有統(tǒng)計學意義。見圖5。

圖5兩組術中出血量比較的Meta分析

2.3.2.2 術后出血發(fā)生率

13項研究[8-12,22-24,26,33,37-39]報道了扁桃體切除手術后出血發(fā)生率，異質性檢驗結果P=0.73，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組病人術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.12，95%CI(0.66,1.91)，P=0.66]。進一步亞組分析結果顯示，兩組病人術后的原發(fā)性出血發(fā)生率[OR=0.35，95%CI(0.12,1.07)，P=0.07]和繼發(fā)性出血發(fā)生率[OR=1.74，95%CI(0.91,3.34)，P=0.10]差異均無統(tǒng)計學意義。見圖6。

二元論則強調對于當?shù)氐拿褡逄厣臀幕瘋鹘y(tǒng)的挖掘，在資源開發(fā)與產品設計過程中堅持文脈原則，以實現(xiàn)對于原生濕地生態(tài)資源的充分利用（實踐中也只有在生態(tài)旅游資源開發(fā)中融入地域文化因素，才能夠真正實現(xiàn)資源的科學和充分利用）。因此從長遠計，加強對“黃河口”文化的系列研究，深入挖掘“黃河口”文化內涵，實現(xiàn)原生濕地生態(tài)資源充分合理利用，是黃河口生態(tài)旅游目的地發(fā)展為國際知名旅游目的地的必由之路和發(fā)展方向。

圖6兩組術后出血發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.3 術后疼痛

2.3.3.1 術后平均疼痛時間

5項研究[13-16,18]報道了術后平均疼痛時間，共382例病人。5項研究間異質性較大(P=0.006，I2=72%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示，電刀凝切組的病人術后平均疼痛時間明顯短于常規(guī)剝離組[MD=-0.73，95%CI(-1.30,-0.17)，P=0.01]。見圖7。

圖7兩組術后疼痛時間比較的Meta分析

2.3.3.2 術后疼痛評分

8項研究[8,11,14-18,34]報道了手術疼痛評分，異質性檢驗結果P<0.1，I2=89%，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，電刀凝切組的病人術后72 h內疼痛程度明顯輕于常規(guī)剝離組[SMD=-1.71，95%CI(-2.04,-1.37)，P<0.000 01]。進一步的亞組分析結果顯示，采用視覺模擬評分法進行評分，電刀凝切組病人術后6h[SMD=-2.17，95%CI(-3.06,-1.28)，P<0.00001]、術后24h [SMD=-1.49，95%CI(-2.13,-0.85)，P<0.000 01]、術后48 h[SMD=-1.60，95%CI(-1.85,-1.34)，P<0.00001]、術后72h[SMD=-1.72，95%CI(-2.30,-1.13)，P<0.000 01]的疼痛程度均明顯輕于常規(guī)剝離組。見圖8。

圖8兩組術后疼痛評分比較的Meta分析

2.3.4 術后恢復正常飲食時間

3項研究[8,12,36]報道了術后病人恢復正常飲食時間，異質性檢驗結果P<0.000 01，I2=94%，采用隨機效應模型分析，結果顯示，電刀凝切組病人術后恢復正常飲食時間明顯長于常規(guī)剝離組[MD=2.06，95%CI(0.90,3.23)，P=0.000 5]。見圖9。

圖9兩組術后恢復正常飲食時間比較的Meta分析

2.3.5 白膜脫落時間

8項研究[13-14,16-18,27,32,34]報道了術后白膜脫落時間，異質性檢驗結果P<0.000 01，I2=91%，隨機效應模型Meta分析結果顯示，電刀凝切組的病人術后白膜脫落時間明顯長于常規(guī)剝離組[MD=1.51，95%CI(0.41,2.61)，P=0.007]。見圖10。

圖10兩組術后白膜脫落時間比較的Meta分析

2.3.6 敏感性分析

在RevMan 5.3軟件中對各結局指標所納入的研究均逐個剔除每個研究，對剩余研究重新進行合并分析，結果顯示，剔除后與剔除前Meta分析結果的效應量變化不大，提示研究結果穩(wěn)定。

2.3.7 發(fā)表偏倚分析

利用RevMan 5.3軟件對結局指標繪制漏斗圖，基于病人行扁桃體切除術所用手術時間繪制的漏斗圖(見圖11)顯示，30項研究分布在漏斗兩側，但并非完全對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

圖11兩組手術時間比較的漏斗圖

3 討論

手術切除扁桃體是一種非常常見的臨床手術，不同的手術方式對病人圍術期的影響和結局也不同。本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)、全面地分析了電刀凝切術與常規(guī)剝離術這兩種方法對扁桃體切除病人圍術期臨床效果的影響，結果表明：與常規(guī)剝離術相比，電刀凝切術可有效縮短不同年齡組病人的手術時間、減少各年齡組術中出血量、縮短病人術后疼痛時間，明顯減輕病人術后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度，但會延長術后恢復正常飲食時間和白膜脫落時間。同時，兩組病人術后原發(fā)性和繼發(fā)性出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(P<0.05)，這為需要行扁桃體切除的病人選擇高效、副作用少的手術方式提供了科學依據(jù)。

本研究顯示，與常規(guī)剝離術相比，電刀凝切術切除病人扁桃體能有效縮短不同年齡組病人的手術時間，且明顯減少術中出血量。這可能是因為：①電刀凝切術屬于熱切法，分電凝及電切兩種工作模式，通過產生電熱效應對肌體組織進行分離和凝固，從而實現(xiàn)切割和止血目的。在術中若遇到出血點立即電凝止血，隨切隨凝，有效避免了創(chuàng)面滲血，手術視野清晰，減少了損傷大血管的概率。②電刀手術時僅在刀頭尖端放電，能量和放電方向控制精準，能更精準地切除病變組織。③常規(guī)剝離術為冷切法，因咽腔狹窄，操作空間狹小，鈍性剝離過程中對周圍組織和黏膜可能造成撕裂傷，創(chuàng)面滲血較多，使術中視野暴露欠清晰，更容易損傷周圍組織及深部血管，術中需不斷壓迫止血，查找并縫扎出血點困難，邊止血邊手術，不僅增加手術步驟，更增加手術剝離難度，導致術中出血量增加，手術時間明顯延長。

本Meta分析結果顯示，雖然電刀凝切組和常規(guī)剝離組的原發(fā)性和繼發(fā)性出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但電刀凝切組的原發(fā)性出血發(fā)生率低于常規(guī)剝離組，電刀凝切組的繼發(fā)性出血發(fā)生率高于常規(guī)剝離組。就本研究結果來看，結果目前不穩(wěn)定，尚需要進行高質量的大樣本研究以進一步驗證。

術后疼痛是扁桃體切除術后最主要、最常見的癥狀，而早期疼痛是由于手術創(chuàng)傷，黏膜撕裂，組織受到機械創(chuàng)傷等各種物理化學損傷導致局部水腫變性，炎癥細胞釋放致痛物質，使環(huán)繞扁桃體床的神經末梢感受器感受到刺激導致局部疼痛感覺。Ragab[8]報道電刀凝切術與傳統(tǒng)剝離術后24 h疼痛無明顯差別，而Wexler等[40-41]研究顯示，電刀凝切組病人術后疼痛程度高于常規(guī)剝離組。本研究采用視覺模擬評分法評估病人疼痛程度，結果顯示電刀凝切組病人平均疼痛時間明顯短于常規(guī)剝離組，且在術后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均明顯輕于常規(guī)剝離組，這提示采用電刀凝切術能縮短病人平均疼痛時間，且能使病人術后72 h內的疼痛大為減輕。這與王心濤等[15-18]的研究結果一致。原因可能為：①電刀凝切術為銳性分離，對周圍組織的牽拉擠壓較少，黏膜撕裂輕；而常規(guī)剝離法為鈍性分離，對周圍組織牽拉較多，疼痛較明顯；②電刀凝切術屬于熱切法，熱切法能減少對咽縮肌的反復擠壓，且咽縮肌內的神經末梢所受的刺激更小，疼痛較輕；而剝離術較易暴露咽部肌肉纖維及神經末梢，加重病人疼痛感。

電刀凝切組的扁桃體切除術后恢復正常飲食時間明顯長于常規(guī)剝離組，這說明電刀凝切術恢復病人飲食時間較剝離術晚。有研究也證實了這一研究結果[8,12]。這可能是因為電刀凝切術利用發(fā)熱方式來對組織進行切割，電刀釋放的熱能會被組織吸收，導致切割面的組織結構在高溫下爆裂，而且其能量滲透較深，有一定的直接損傷和間接損傷[42]。這種損傷造成術后黏膜上皮化晚，創(chuàng)面白膜脫落晚，愈合時間晚，影響病人盡早恢復正常飲食。而常規(guī)剝離術為鈍性分離，在扁桃體周圍隙中操作，基本不會損傷扁桃體窩深部組織，黏膜上皮化早，創(chuàng)面白膜脫落相對較早，愈合時間縮短，因此恢復正常飲食較早。電刀凝切組病人術后白膜脫落時間明顯長于常規(guī)剝離組。這與國內學者的研究結果[13,16,27,32]相符。可能原因是：①電刀凝切術的工作溫度可高達150～400 ℃，可能會造成熱損傷，導致組織膠原變性覆蓋于扁桃體窩上，造成扁桃體窩恢復相對較慢，白膜脫落時間較常規(guī)剝離術剝脫時間長。②電刀凝切組的白膜主要為變性的膠原薄層、延遲的炎性細胞浸潤和纖維組織形成，而常規(guī)剝離術單純由炎性細胞浸潤和纖維組織形成，電刀凝切組的白膜較常規(guī)剝離組的厚，而扁桃體窩內白膜厚度增加導致脫膜較慢，白膜脫落時間更長。

本Meta分析存在一定局限性：①納入研究中，英文文獻9篇，中文23篇，中文文獻偏多，方法學質量稍微偏低，對本文的研究結果進行解釋和應用時，仍需要謹慎對待；②納入研究結果異質性普遍偏高，可能與未采取分配序列的隱藏方法及是否采用盲法等因素有關。③納入文獻均為已公開發(fā)表研究，未納入碩士、博士論文、會議論文等文獻，可能存在一定的發(fā)表偏倚；④對于術后出血和術后恢復正常飲食時間這兩個結局指標，可能需要更多高質量、更大樣本量的研究驗證結局的真實性；⑤納入的病人雖然均為實施扁桃體切除術病人，但病人之間存在一定差異，例如有成人、兒童、成人和兒童，他們之間的生理特性和耐受力有差異，因此，在以后的研究中，應盡可能進行亞組分析。

綜上所述，當前研究證據(jù)顯示，與常規(guī)剝離術相比較，電刀凝切術操作簡便，手術創(chuàng)傷小，能有效縮短病人手術時間，減少術中出血量，縮短病人術后疼痛時間，減輕術后6 h、24 h、48 h和72 h疼痛程度，但術后較晚恢復正常飲食，且白膜延遲脫落。電刀凝切術切除扁桃體具有明顯的優(yōu)勢，故建議臨床推廣電刀凝切手術方式切除扁桃體。鑒于本Meta分析受納入研究限制，上述研究結論尚需要更多高質量的RCT驗證結論。