首份新冠肺炎患者遺體解剖報告背后

李明子

備受矚目的首份新冠病毒肺炎逝者遺體解剖報告出爐，2月25日的《法醫學雜志》發表了《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統解剖大體觀察報告》（下文簡稱《報告》），華中科技大學同濟醫學院法醫學系教授劉良為通訊作者之一。

這份報告是劉良團隊解剖的其中1例遺體的肉眼觀察結果。自2月16日凌晨完成全國首例新冠病毒肺炎患者遺體解剖，在法律政策允許并征得患者家屬同意后，劉良團隊共完成了9例遺體解剖。此外，中科院院士、病理學專家卞修武與上海瑞金醫院團隊也已完成2例新冠肺炎遺體解剖。

多位臨床病理學專家表示，新冠肺炎的發展過程、發病機制還不清晰，在“大體觀察”之后，還需要顯微鏡觀察、分子檢測觀察與研究，以完善對疾病的認知，指導診斷治療和疫情防控。

“現在要繼續加緊完成手頭的工作。時間有限，拜托請各位別打擾。”劉良2月28日下午5時許寫道。

損傷深部氣道和肺泡

《報告》中這位85歲的男性患者于2020年1月以“多發性腦梗死”入院，住院后28天死亡，臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。

2月17日下午，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山在廣州與支援武漢的廣東醫療隊連線遠程會診，提及“新冠肺炎重癥救治的主要困難在于病情有著不同的發展規律，隨著危重癥的發展，病毒會持續損傷肺部，包括對肺實質的損傷、肺的分泌黏液阻礙氣道通暢等。”

2月24日一早，鐘南山給劉良打電話，說前線醫生就等他的尸檢結果了，否則不知道治療到底怎么辦、治療效果怎么評估。“我著急，趕快抓緊時間，（當時）其實已經開始有初步結果了。”劉良在接受央視新聞采訪時表示。

從解剖結果來看，該例患者肺部損傷明顯，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內溢出。尸體檢驗肉眼所見與影像學改變分布情況相符合，且病變進一步進展。考慮影像學所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對應，提示新冠病毒主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應。

與此同時，一個網上流傳很廣的消息稱，“病患遺體解剖發現死亡者肺部出現大量痰栓，痰栓是由呼吸機使用所產生的，痰栓最終致人缺氧而死。”并表示新冠感染死亡人數下降是因為劉良的尸檢結果改變了臨床治療方法，“急救改用吸痰機”。

3月1日，在湖北鄂州殯儀館，劉良（中） 團隊在解剖新冠肺炎逝世患者遺體前做準備。攝影/馬靜紅

對此，劉良馬上在個人媒體平臺發表“嚴正聲明”辟謠。“我不知道信息來源，也不知道誰發的。我沒有干預任何個例的臨床治療，每個病例都有他的不同特點，功勞是廣大一線醫護人員的，我不敢也不想貪天功。”劉良寫道。

“對沒有咳嗽能力的患者來說，氣管插管更有利于把痰引流出來。” 蘇北人民醫院重癥醫學科主任鄭瑞強對《中國新聞周刊》說，他從2020年除夕夜前就開始在武漢市肺科醫院對口支援，這是最早開始收治新冠病毒肺炎患者的醫院之一。

他還表示，在《報告》發表之前，一線醫生也已經發現了重癥患者有痰液黏稠的臨床表現，患者插管后，可采用俯臥的方式將痰液引流出體外，或插管后通過氣管鏡發現黏液在支氣管上的具體位置，有針對性地將其吸出、清理干凈。

“《報告》觀察到的彌漫性肺泡損傷、透明膜形成等與臨床上呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中晚期的治療難點類似。”鄭瑞強說，臨床治療上可能要提前預警，早插管、早期積極使用氣管鏡、俯臥位等手段促進痰液引流。“網傳把呼吸機改換吸痰機，純屬胡說八道。”鄭瑞強說，目前有諸多技術手段可以在使用呼吸機的同時吸痰，中途停用呼吸機必然會造成患者低氧，這并不是最科學的方法。

《報告》還顯示，死者胸腔積液量不多，淡黃色清亮液體，未見大量胸水產生，提示胸腔病變并非漿液性炎癥為主。

此外，《報告》中的患者肝、腎功能指標未見明顯異常，消化系統損傷情況肉眼觀不明顯。因患者臨床資料顯示存在冠心病、心絞痛病史，心肌及心外膜是否存在與病毒感染相關的損害表現，還有待進一步研究。

“有些是患者本身基礎病導致的病理改變，可能跟新冠病毒關系不大，《報告》中沒有描述顯微鏡下的發現，此時要耐心等待后續病理結果，不宜過分解讀。” 美國芝加哥大學醫學院教授、武漢大學病理中心主任肖書淵對《中國新聞周刊》解釋說，病理結果還有賴于醫生個人專業知識與經驗積累，“沒有親自看到標本的任何人僅憑文字都無法給出客觀的判斷。”肖書淵說。

有關新冠肺炎后期病情進展迅速、心臟受損嚴重，病理學專家、南方醫科大學病理學教授丁彥青在與卞修武討論后推測“可能是細胞因子風暴引起的”。

2003年，丁彥青首次在英國《病理學雜志》上提出“肺和免疫器官是SARS病毒攻擊的主要靶器官”，2006年再發表“SARS發病免疫病理機制研究”，提出“促炎癥因子”過度表達與SARS急性肺損傷及全身多器官的損害密切相關，也就是現在所說的“細胞因子風暴”。

丁彥青說，與SARS起病兇猛不同，這次新冠病毒肺炎潛伏期長，早期病癥輕，需要選擇不同病情的病例，例如治療一段時間后突然病情加重而死亡的案例，可能會更全面地反映疫情整體情況。

另一篇由新冠死者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學改變提示，新冠患者病理特征與SARS和MERS（中東呼吸綜合征）冠狀病毒引起的病理特征非常類似，但從劉良團隊系統解剖的大體觀察來看，患者肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較SARS 明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15天，病程較短有關，有待更多系統尸體檢驗資料及組織病理學驗證。

“兩篇病理結果并不矛盾。”鄭瑞強解釋說，不同患者的病理表現會因病程不同、治療方法不同而存在差異。“病人生前的干預治療是怎么樣的，治療措施對病理表現的影響是什么，這對臨床的指導將更有針對性。”鄭瑞強解釋說，一方面可以在重癥病人治療上更有效地阻斷病程進展，另一方面，了解肺損傷是由病毒攻擊所致，還是治療技法帶來的，將不同病理表現與具體治療技法、參數結合，可指導臨床上給患者機械通氣的同時更好地實施肺部保護，而這還需要進一步病理分析的支持。

剛脫下防護服的劉良。攝影/馬靜紅

“給做尸檢的專家團隊一些時間，讓他們潛心檢查、研究，不要過分打擾他們。”肖書淵在采訪過程中一再強調。

病理診斷是“金標準”

早在春節前后，中國病理學界專家就開始在微信朋友圈呼吁“做病例尸檢”。1月29日，中國科學院院士卞修武就向中國疾病預防控制中心發出了《關于開展新型冠狀病毒感染死亡病例尸檢工作的建議》（下文簡稱《建議》），當天國家衛健委通報全國確診病例7711例，累計死亡170例。

病理診斷被稱作疾病診斷的“金標準”，對病因的研究有助于臨床上有的放矢地治療。2003年SARS暴發后，病原體最初被認為是破壞力并不大的“衣原體”，但患者病情重、死亡率高，應用抗生素無效。丁彥青完成首例SARS死者解剖后，結合當時在南方醫院進行的4例尸檢結果，綜合判斷病原體應為“病毒”，這為非典治療提供了重要科學依據。

此次新冠疫情中，早在1月26日，中國疾控中心病毒病預防控制所所長許文波就在工作介紹會上表示，該中心已成功分離病毒。

“但是，這一新發傳染病的發病機制、病理特征及其相關臨床病理聯系目前尚處于未知狀態。這對于進一步改進診療方案，提高救治水平，防控今后可能的類似疾病，十分不利。”卞修武在《建議》中寫道。

2月14日，劉良也在個人媒體平臺上“呼吁盡快開展新冠肺炎死亡個體尸體檢驗”。當時全國確診數已達到63946例，1382人死亡，但還沒有對死亡個體開展系統性尸體解剖及病理學檢驗。

為什么上呼吸道病毒檢測陽性遠低于下呼吸道？患者肺部“磨玻璃樣”病理學改變與其他的病毒性肺炎有何異同？后期病情進展迅速的原因和機制是什么？新冠病毒肺炎在臨床治療過程中有許多問題還未得到科學解釋。

第二天上午11點，劉良收到了國家衛生健康委員會醫政醫管局回復，獲邀參加新冠肺炎病死病例尸檢相關事宜會議，他本來“樂觀估計尸檢落地還需要2～3天”。

通知比預想來得更早。2月15日晚9點，正在等待回復的劉良突然接到武漢市金銀潭醫院院長張定宇的電話，“有一個可以做解剖的了。”事后劉良回憶道，“國家、省市衛健委打破常規，先行動，然后下正式文”。

劉良緊急安排團隊人員從武漢市各個角落匯集到醫院。與此同時，金銀潭醫院專門騰出了一間負壓潔凈手術室，確保解剖的同時不讓病毒擴散。

穿著令人呼吸困難的防護服等到凌晨1點多，劉良團隊開始尸檢，3時50分，首例尸檢工作順利結束。16日上午11時許，劉良再次接到金銀潭醫院院長張定宇通知，“又有一例需要尸檢。”急招隊員，再次趕赴醫院，當天下午4點開始解剖，6點半結束時，“渾身濕透”的劉良倍感寒冷，馬上回家再次自我隔離，并記錄下連續工作18小時的經過。

“終于知道隔離防護服的厲害了。穿上不到10分鐘，滿頭大汗，結果在干平時輕松可以干的活時，汗如雨下，呼吸困難，眼鏡護目鏡朦朧一片。像高原反應一樣，第一例做到大半截，出現心慌頭暈低血糖表現。一方面說明自己確實老了。但真的體會到醫護人員的艱辛和付出。必須要向所有普普通通的一線醫護戰士致敬！”劉良回憶道。

在第一、二例遺體解剖完成的同時，卞修武及其團隊也在中部戰區醫院搭建了符合生物安全保護Ⅲ級（BSL-3）標準的“帳篷式”尸體解剖室，開展新型冠肺炎尸體解剖工作。

目前11例捐贈遺體中，年齡偏大，多超過60歲，也有80多歲高齡的捐贈者，最小一例為52歲。據劉良介紹，他們與華中科技大學同濟醫學院病理系主任王國平合作，有3例病理診斷的初步結果已經出來了，如免疫組化、特殊染色等更深入的檢查正在抓緊做。

“國內臨床病理很少開展尸檢，醫院病理科沒有基本解剖的條件。”肖書淵解釋說，缺少符合標準的尸體解剖實驗室確實是尸檢直到2月中旬才開展的一個客觀原因，新冠又是一種傳染力很強的疾病，進行尸檢需要向上匯報、再通過審批，這個過程需要時間，肖書淵提出，可以采用“微創病理檢查”。

實際上，首份新冠遺體穿刺樣本病理報告已于2月18日在《柳葉刀-呼吸醫學雜志》線上發表，該報告由解放軍總醫院第五醫學中心病理診斷與研究中心主任趙景民團隊和中國科學院院士、第五醫學中心感染性疾病診療與研究中心王福生團隊聯合完成。

“該患者27日死亡，在取得家屬同意和相關手續后，我們做了穿刺，病理結果第一時間報告給了疫情防控部門，隨后才發表在期刊上。”趙景民介紹說，考慮到沒有符合尸體解剖的客觀條件，團隊選擇了微創穿刺取樣，對死者遺體損傷小，不會造成環境污染，而且傳染風險小，保護操作者的安全。

尸體解剖實驗室的缺位

2003年首例SARS尸體解剖時，這一傳染病的名字還沒確定，還被稱為“不明原因的肺炎”，當時丁彥青團隊基本沒有防護，只戴了普通口罩，現在想來仍覺“不可思議”。這一特殊時機下的非常舉措為了解SARS的病理變化和發病機制作出了貢獻，但缺乏生物安全保證，不可推廣復制。

到2003年5月，北京大學醫學部病理學系教授宮恩聰等人與解放軍防化研究院專家共同在北京地壇醫院內建立了BSL-3尸體解剖實驗室。地壇醫院原名“北京第一傳染病醫院”，官網介紹，醫院主要承擔除結核病以外的38種法定傳染病的診治、研究和培訓任務。

地壇醫院的BSL3實驗室分為污染區、緩沖區1、半污染區、緩沖區2和清潔區，各區之間由空氣密閉式門銜接。資料顯示，污染區內中央為尸體解剖臺，新風自解剖臺上方排下， 外排風在周圍墻根部抽出，在解剖人員和遺體之間形成氣幕隔離。

“尸體解剖室的技術要求較高，這主要是為了避免對外部環境造成污染，關鍵是污血、污水處理，以及空氣處理。”解放軍總院第五醫學中心病理診斷與研究中心主任趙景民對《中國新聞周刊》說，他曾于2003年3月8日參與北京地區首例SARS死亡病例的尸體解剖。

地壇醫院BSL3實驗室對醫護人員個體防護和要求還有一套規范。要求進入污染區的工作人員必須內穿消毒衣、褲，外層穿軍用無滲漏防化服和防毒面具，戴三層橡皮手套，最外層手套用不干膠帶封閉。該實驗室還對工作人員解剖完畢時、進入半污染區、進入緩沖區2等環節的具體動作做出了明確要求。

該實驗室共完成了15例臨床疑似SARS和SARS死亡病例的病理解剖工作， 其中7例為病理確定診斷的SARS 死亡病例。參加SARS 死亡病例的病理解剖的工作人員共23人， 2003年5月到7月連續工作2個月余， 無1人發生交叉感染。

“不是防護服穿得越多越安全，正規防護即可。”肖書淵介紹說，在常規負壓手術室操作，一副手套就夠，3層手套則會限制操作。這得益于美國醫院采取的全面防護設計，污水、污血、空氣均經過規范處理，“醫院病理尸檢室對待任何尸體都會認為有潛在感染性，日常也會見到各種各樣的傳染病，不必因死者生前有某種傳染病而單獨拿出來特殊對待。”肖書淵說。

根據北京市確定的2005年重點建設項目，曾收治過非典病人的北京地壇醫院于2008年整體搬遷到了京郊。BSL3實驗室拆除后并未在新院址復建，這得到了地壇醫院病理科主任王鵬的確認。

2月13日下午，武漢市金銀潭醫院內，醫護人員在ICU查看患者狀況。攝影/長江日報 陳卓

2009年6月，公安部發布了《尸體解剖檢驗室建設規范（GA/T 830-2009）》，該標準適用于法醫學時間解剖檢驗室的建設。“大家熟知的生物實驗室有建設標準，但臨床尸體解剖實驗室目前還沒有國家標準，就無法掛牌、開展工作，需要政策扶持。”趙景民說。

與尸檢實驗室缺失相對應的是，國內尸檢率的下降。尸體解剖的普遍程度，在一定意義上反映了一個國家的科技與醫療發展水平。但從1990年代到21世紀初的近20年，“中國大多數的大型（ 1500床位以上） 教學醫院的常規尸檢率不足1%，許多醫院己多年未進行過尸檢。”著名病理學專家、原長海醫院病理科主任朱明華在《我國病理尸檢的過去和現狀》中寫道。

朱明華將尸檢率下降的原因歸結為醫院行政領導和衛生行政管理機構不重視、臨床醫生不愿爭取尸檢、相關法規執行不到位等因素。

原衛生部曾在頒發的“醫院分級評等標準”中規定，三級甲等醫院尸檢率應達到15%，二級醫院應達到10%。然而各級醫院尸檢率遠未達標，《首都醫藥》雜志曾在2007年第一期刊文《醫院“尸檢率”集體滑坡——部分二級醫院甚至出現“零尸檢”》。“法規的制定固然重要，但認真執行則更重要。”朱明華寫道。

新冠病毒肺炎暴發后，丁彥青曾建議南方醫院改建尸體解剖室，以達到生物安全保護Ⅲ級標準，這一建議已經反映給廣東省衛健委。

“我國缺少針對甲類傳染病的解剖室，這個問題現在已經很緊迫了，新冠病毒之后還將面臨什么，我們不知道，但要做好準備，”丁彥青呼吁，“至少一個省要有一間生物安全保護Ⅲ級（BSL -3）尸體解剖實驗室。”