“半村人都腦中風” 如此騙保太囂張

一個人在一年內住了三次院，申請了40多次保險理賠;一個地方，半個村子都得了腦中風……這些蹊蹺事件的背后，是一個千億級的“市場”。近年，保險欺詐正向高頻化、專業化發展，涉身其中的醫院、保險公司，正步步陷入僵局。

一年42次保險理賠

臉色黝黑、身形微胖的毛利德看起來有點局促，沉默地坐在河南某村村委辦公室，眼神不時飄向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險調查員劉洪看進眼里。“你還有沒有在其他保險公司買過保險？”劉洪問。毛利德是其最近調查的一起保險賠案的報案人，35歲，前不久因為意外摔傷住院治療41天。

聽到劉洪問話，毛利德沉默了片刻，眼神飄向“表弟”，得到示意后回復說，只買了一家保險公司產品，除此之外，“再沒有在任何保險公司購買意外保險產品了”。但劉洪包里的資料顯示，2018年7月～2019年3月，毛利德連續在26家保險公司投保了意外險，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時摔倒受傷。劉洪追問“找的是哪個親戚”時，毛利德再一次看向“表弟”并小聲詢問“我那時是去哪個親戚家？”在前兩次出險中，毛利德共計向保險公司報案超50次，申請理賠46次，實際獲得賠付42次。最近的這次41天住院中，他再次向8家公司進行了出險報案。往常這種住院醫療型和津貼型的理賠案，保險公司審核比較寬松，被保險人只需要郵寄資料或者網上申請，幾天甚至幾小時就可以到賬。但毛利德短時間高頻度出險和多次理賠的異常情況引起了保險公司的注意。被反復申請理賠的保險公司，有一些啟動了調查，劉洪便是調查受托人。

在與毛利德的接觸中，劉洪發現這個男人木訥寡言，但另一個人引起了他的注意。“這個表弟毛利民有點奇怪。”劉洪觀察，毛利民對保險流程相當熟悉，在劉洪與毛利德溝通過程中，毛利德回答每個調查人員提出的細節問題時，都要將目光轉向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險從業經歷，并在毛利德的理賠案件中發揮不小作用。果然，劉洪從中國銀保監會官網查詢和與保險公司同業人士交流后發現，毛利民是一家保險中介公司的業務員，他自己也有購買多份意外險和單次住院多次理賠經歷。

根據劉洪經驗，很多三四線城市以及農村騙保案中，被保險人本身是很普通的老百姓，往往并沒有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對保險理賠流程熟悉的人或者組織推動參與，最終成為騙保的實施主體。很多騙保案中都有“內鬼”指點的身影。“保險公司每年接到大量理賠案件，審核時不可能對每件案子平均用力，對于不足萬元的賠案，有的公司甚至都不需要理賠材料，通過APP就可以直接申請，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

“很多‘津貼黨就是躺在醫院賺錢，住院一次花費幾百上千元，但一次理賠就可以達到數萬元甚至10余萬元。”劉洪說。例如，他代理的一個被保險人兩次住院，共計自費約1700元，但通過多次理賠，這個人最后拿到了23萬元的理賠款，其中醫療費近5萬元，津貼近19萬元。

“半個村子的人都得了腦中風”

“津貼黨”的單次單個案件金額雖小，但這類案件以“聚集”態勢爆發出來時，足以引起相關產品、相關地區的保險產品賠付率失衡，繼而引發（下轉第37頁）（上接第35頁）保險公司改變規則，而為此買單的，則是大量正常買保險的人。記者了解到，當保險公司發現自身產品存在被鉆空子的情況時，便會發動反擊，措施包括上收理賠權限、更新條款、停售產品等。記者在采訪中了解到，近年一款保障包含輕微腦中風產品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

“真是一款很好的產品，可惜現在買不到了。”一家大型壽險公司工作人員告訴記者。這是某壽險公司在2016年推出的一款重疾險產品。條款保險責任涵蓋輕癥“輕微腦中風”，即發生了腦血管的突發病變出現神經系統功能障礙表現。根據當時的條款要求，被保險人只需要提供頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等影像學檢查證實存在對應病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，即可獲得輕癥給付。這樣的要求對于真實的“輕微腦中風”患者來說，無疑是非常便利的。

但在2017年，該公司發現一些地區爆發了聚集式的針對“輕微腦中風”的理賠申請。一位了解情況的保險行業人士告訴記者，由于當時“輕微腦中風”的理賠條件只需要一張CT或者MRI，某地曾發生一個村超過一半的人都申請“輕微腦中風”理賠的盛況，有的家庭幾乎全部成人“腦中風”，“爺爺、伯伯、大姑都腦中風。”

記者從上述保險行業人士處了解到，保險公司發現理賠率直線上升，且出險地區、出險醫院非常集中，便在次年進行回溯調查，此后再申請理賠的人員要么進行復檢，要么需要到公司指定醫院進行檢查。該公司在次年發布的2018版重疾險產品對該條款進行了進一步細化。其將“輕微腦中風”的定義變更為：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統永久性的功能障礙。這些要求較此前要嚴格得多，對后續投保人而言，一款好產品就這樣消失了。

半個村子的人都“腦中風”，這樣的騙局不難被識破。應該被識破而最終沒被識破，一個重要原因在于保險公司有“內鬼”。其中最典型的就是醫院與保險公司內部人員勾結，或者不法分子與保險公司內部人員勾結。按道理講，保險公司對保險欺詐應該保持“零容忍”，但現實卻未必，因為保險公司怕被投訴，抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會投訴。保險公司擔心自己的聲譽受到嚴重影響，寧愿“捂蓋子”。目前對于意外險的欺詐情況并無詳細統計數據，但不少業內人士預估，如果不重視和管理各類欺詐手段，其將成為意外險發展重大風險隱患。

（綜合新華社訊、《證券時報》等）