聯合PBL、LBL及CBL教學法在外科學總論教學中的效果評價與分析

王春華

目前在高等學校的教學中，LBL（lecture based learning）教學法仍處主導地位，但是存在填鴨式灌輸教育的缺點，學生有效接受率低。雖然目前全球廣泛推行的PBL（problem based learning）教學和基于病例的教學的CBL（Case based learning）比較流行[1～2]，但是在醫學院校尚未廣泛推廣。我們在外科學總論的教學中，嘗試將PBL、LBL、CBL三種教學法聯合應用于小班教學中，取得了很好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我校2016 級臨床醫學專業本科甲班（學生40 名）為觀察組，其中男生22 人，女 生18 人，年齡18～21 歲；以乙 班（學生40 名）為對照組，其中男生24 人，女生16 人，年齡17～21 歲。

1.2 研究方法 ①對照組只實行LBL和常規教學法教學。②觀察組聯合應用PBL、LBL、CBL三種教學法，具體方法如下：課前1 周教師提出問題包括案例問題讓學生預習相關內容，促進學生查詢資料，給出自己的答案。在第一學時教師以LBL教學法授課，教學內容是根據大綱傳授外科學總論基本理論、基本知識，對重點內容進行分析講解，概念性內容要求理解背誦，并做小結。第二學時教師根據第一學時的內容以PBL教學法為主循序漸進地提出問題（一般3～5 分鐘左右），然后分組（10人一組）討論，學生可以邊看書查資料邊討論，然后寫出小組意見并由一人陳述（15 分鐘左右），接著各小組選2 位同學繼續組間討論和修改意見（15 分鐘），最后教師對各班討論情況進行評價，給出最終答案和意見（5 分鐘）。第三學時進行以案例為基礎的CBL教學法和PBL教學法相結合教學：課前需要學生根據老師提出的有關病例查閱相關資料，上課時首先由教師展示具體外科總論方面相關的臨床病例，包括患者基本病情、PPT或視頻資料，然后提出相關問題，包括病因、發病機制、診斷與鑒別診斷、治療原則等（5～10 分鐘）。然后分小班討論、提問、意見匯總（15 分鐘）。接著教師點評，對病史采集、專科檢查和病例討論中存在的問題進行總結，給出實際的診斷及治療情況，對重要知識點和疑難問題進行深入講解。然后教師沿著病情的發展再次提出下一步的問題，引導學生跟著病情進行思考及查閱書本及相關資料，再進行討論、提問、意見匯總、教師分析總結的循環。本次課程快結束時教師再次提出相關問題讓學生課下進行查閱資料及書籍，并繼續進行相互討論，在下次授課時教師利用5 分鐘時間進行意見匯總及結果的講解，然后再進行下一個內容的授課。在每個章節結束后可以再組織學生就本章內容進行提問及病例討論，鞏固所學知識。最后老師根據學生課堂表現情況進行總結評價，對學生的優異表現和團隊精神提出表揚，同時也指出其不足之處。外總教學結束后，比較兩組的教學效果。

1.3 評價指標 對觀察組和對照組班級學生進行問卷調查。問卷事先設計好，內容包括學習興趣、理解能力、解決問題能力、團體協作能力、語言表達能力方面明顯提高，師生感情明顯加深，答案選項為“是”和“否”。然后計算出各個指標的百分比，問卷調查有效回收80 份，有效回收率為100%。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行分析，率的比較主要采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

通過對學生課堂表現的觀察發現，課堂氣氛輕松活躍，絕大多數同學準備充分、學習積極主動，能踴躍發言，闡述問題重點突出、條理清晰。統計問卷調查結果顯示：在學習興趣、理解能力、解決問題能力、團體協作能力、語言表達能力、師生感情六個方面，觀察組學生的認可（回答是明顯提高）百分比均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生觀察指標的比較 (%)

3 討 論

外科學教學是醫學生從基礎到臨床學習的過度階段，目前高等院校中的傳統的外科學教學仍是采用以教師主講和學生主聽的教學模式，這種方法稱之為LBL模式教學，優點是教師可以很好地掌握教學的進度，循序漸進地授課，能在有限的時間內傳授大量的醫學知識，但是也存在明顯的缺陷。它基本上是灌注式的被動學習，雖然老師在課堂上根據自己的知識面和臨床經驗做適當的拓展和臨床病例分析，但是學生接受的多是概念性知識，對于具體的臨床知識沒有感性認識，學生參與度低，缺乏發散性思維，所學的知識比較淺薄，而且很難與其他學科融會貫通。而在臨床上患者的病情一般具有不典型的、復雜的或多樣化的臨床表現，有些患者具有多學科的復雜病情，診斷及治療均需要多學科的綜合知識，LBL模式培養下的學生多缺乏獨立分析和解決問題的能力，在進入臨床時感覺所學的知識很有限，無法適應臨床需要，不能達到現代醫學模式下的臨床要求，很多人產生畏難情緒，從醫的積極性下降，所以LBL教學模式已經無法適應醫學快速發展要求[3～4]。

鑒于LBL教學模式的缺點，各種新的教學模式應運而生，其中PBL教學法目前最為流行。PBL是一種“以問題為基礎進行分組討論，最后總結學習”的教學方法，教師先完成基本理論的講解，然后提出問題進行分組討論，內容是以教材為基礎，結合適當的臨床病例的診斷與治療、臨床管理和醫患溝通等專業知識，涵蓋健康、醫療服務、道德、醫患關系、國家醫療政策等范疇，可以培養學生的溝通、組織、表達等能力，大大調動學生的積極主動性，使其學習熱情高。在討論中既鞏固所學的知識，又能接受新的學習思維方法，充分鍛煉學生將所學知識和臨床實際工作相結合能力，提高處理實際問題的能力，已經被越來越多的醫學類院校所接受。根據很多文獻報道，PBL教學模式與LBL教學法對比具有以下優點：提高學生將所學知識融會貫通和解決實際問題的能力，培養了學生主動學習的意識與溝通能力，提高學生的團隊協作精神，克服傳統教學中理論與實踐脫節的缺點，學生很快適應從醫學生到醫生的角色轉變。

在現階段，由于廣泛存在學生多、師資力量不足及場地限制的軟硬件條件不足的實際情況，目前PBL教學還不能完全取代LBL教學。雖然傳統的LBL教學存在很多缺點，但它具有傳授信息量大、進展速度易于掌握、系統性強等優點。LBL 教學方法在保證學生掌握外科專業基礎知識和手術器械、手術準備、消毒隔離及手術步驟等常規操作方面的優勢是PBL不能取代的。而PBL教學方法需要教師的知識面廣，具有組織協調能力，同時沒有現成的教材，很多課堂上的問題需要緊密與教材和實際相結合，課前準備工作量大，加上教育經費的有限，所以無論是硬件及軟件方面使其難以廣泛推廣。有文獻顯示，PBL教學模式比LBL教學模式下的學生的學習負擔大，因為它要求學生加深對知識的深層次理解，需要有很強的分析問題和解決問題的實際能力，同時學習材料既有教科書，還有網絡和多媒體等數字化資源，需要他們投入更多的時間與精力，很多學生還不適應。所以對于每種教學方法不能全面否定或全面肯定[5～6]。我校承擔外科學總論教學的教師主要是以各個附屬醫院的臨床醫生為主，學生多，師資力量嚴重不足，教學仍以大班教學為主，實施分小組的小班PBL教學為輔。我們在教學工作的實踐過程中，根據我校的實際情況，在2015 年-2017 年度的外科學總論的教學中，根據教學內容將PBL教學與LBL教學進行有機結合，并成功申請了教育廳教學研究項目，結果發現兩者結合可充分發揮兩者的優勢，又可以有效地排除兩者的缺點或制約因素，在每天學生的平均主動學習時間、每個學時中課堂的平均發言時間、平均課下查閱資料時間、專業知識的掌握程度方面（專業知識考試及操作考試的平均分）均明顯優于單一的LBL教學。

臨床醫學生最終需要將所學的知識用于臨床，為廣大患者服務，需要將所學的基礎知識、臨床知識相互結合，融會貫通，提高分析問題和解決問題的能力。以案例為基礎的CBL教學方法是教師使用精心選擇的病例資料，讓學生進入模擬的醫療場景之中，通過對問題的討論提高學習的興趣，激發他們的求知欲。然后教師對病例和學生的討論進行分析，使學生在討論中鞏固知識，提高了醫學生的臨床實踐能力。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。教師在布置病例后不主動提問，而是交由學生自己發現問題、提出問題并進一步分析解決。但這不代表教師完全扮演旁觀者的角色，課前教師也應對所選案例進行深入研究，根據教學目的及主題設計問題，可以涉及多學科，是一個由簡單到復雜的循序漸進的過程。這種模式使學生在教室即可得到在醫院實習的效果，激發學生主動學習熱情，效率大大提高，其能很快進入臨床工作之中。然而CBL教學法也有其缺陷：在教學方法、案例選擇、規范實施等方面尚無系統的研究，實施效果差別較大，原因是多方面的，既有學校方面的原因，也有老師和學生方面的原因[7]。為此我們根據我校的實際情況，在上述的將PBL與LBL教學相結合所取得的經驗基礎上，設計在本科的外科學總論教學中綜合運用PBL、LBL及CBL教學法，在學生掌握了基礎理論及外科疾病的基本病理生理過程后，通過精心準備的病案，提出問題，激發學生主動思考及探索的積極主動性，發揮集體討論的作用，最后提出正確的診療方案，使醫學生為以后走向臨床并迅速成長為臨床醫生打下堅實的基礎[8]。

總之，這種綜合教學模式適應了當前教育改革的發展趨勢，使醫學的理論教學與臨床實踐緊密結合，促進醫學教育模式的轉變，可以使醫學生有了學習的具體方向，養成主動學習、獨立學習的習慣，逐漸形成健全的人格和心理品質，縮短醫學生成長為合格醫生的時間。