重型顱腦損傷患者行鼻胃管與鼻腸管腸內營養所致并發癥Meta分析

王蘭，李清念，黃素芳，熊杰，劉俊雅

重型顱腦損傷急性期是各種繼發性病理改變的關鍵階段，此期患者因較長時間不能進食、代謝率明顯高于正常狀態，易造成營養不良、免疫力低下、并發感染等[1]。此時合理的營養支持對重型顱腦損傷患者具有重要作用。代謝支持分為腸內營養與腸外營養，大部分重型顱腦損傷患者胃腸道功能受損，多采用腸內營養方式，其路徑包括鼻胃管、鼻腸管、咽造口置管、胃造瘺置管等[2]。不同腸內營養方式會產生不同的置管相關并發癥，如反流、嘔吐及吸入性肺炎等。目前，有學者針對鼻胃管與鼻腸管腸內營養所引發的并發癥做了相關研究，并將鼻胃管與鼻腸管的效果進行了對比[3]，但納入的樣本量偏少，在兩種腸內營養所致并發癥的證據方面說服力較弱。因此，本研究通過Meta分析方法，系統評價鼻胃管與鼻腸管腸內營養對重型顱腦損傷患者所致并發癥的比較，以期為重型顱腦損傷患者實施最優的腸內營養方式提供循證依據。

1 方法

1.1文獻納入標準和排除標準

1.1.1納入標準 研究類型：納入所有重型顱腦損傷患者行鼻胃管與鼻腸管腸內營養所致并發癥的隨機對照研究。研究對象：①經CT掃描證實為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)≤8分；③無多發傷及彌漫性軸索損傷；④無明顯影響代謝的基礎疾病如糖尿病；⑤無嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全。干預措施：對照組采用鼻胃管行腸內營養；觀察組采用鼻腸管行腸內營養。腸內營養的干預時間不限。結局指標：并發癥指標。

1.1.2排除標準 重復發表；通過各種途徑未獲得原文；統計方法有誤；鼻腸管或鼻胃管聯合腸外營養干預措施的文獻；質量為C級的文獻。

1.2文獻檢索策略 由2名檢索員通過計算機獨立檢索PubMed、OVID、Cochrane Library數據庫，中國知網(CNKI)及萬方數據庫等國內外數據庫，檢索時限為建庫至2019年3月22日。中文關鍵詞為：重度顱腦損傷、腸內營養、鼻胃管、鼻腸管、并發癥；英文關鍵詞為：severe head injury、severe traumatic brain injury、enteral nutrition、nasogastric tube、nasointestinal tube、complication。

1.3文獻篩選及質量評價 ①文獻篩選。2名研究者根據納入、排除標準及文獻內容制訂標準化資料提取表，進行文獻篩選。資料提取內容包括研究人群(納入標準和排除標準、分組方法和過程、樣本量)，抽樣方法，干預方法(干預場所、干預時間、隨訪時間)，對照組和實驗組干預內容，研究工具，測量指標，數據類型，統計學方法，病例流失率和流失原因。如遇分歧，則通過討論或由第3名研究者仲裁。②文獻質量評價。以Cochrane系統評估人員操作手冊5.3版偏倚風險6條評估標準為依據進行文獻質量評價。6條標準全部滿足，發生各種偏倚的可能性最小=A級；部分滿足，發生偏倚的概率為中度=B級；完全不滿足，發生偏倚的概率最高=C級。

1.4統計學方法 采用Revman5.3軟件對資料進行Meta分析。異質性檢驗:若P>0.1，I2<50%，選用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，選擇隨機效應模型；若P<0.1且無法判斷異質性來源，則選取描述性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果 共檢出文獻810篇，其中英文426篇，中文384篇。閱讀文題及摘要，篩選出120篇；閱讀全文復篩出46篇文獻；排除會議文章、個案研究等不符合的文獻后，納入文獻15篇[4-18]。納入文獻中12篇未提及分配隱藏；10篇未描述盲法具體細節，2篇盲法的偏倚風險較高。14篇報告了GCS評分，2篇報告了ISS評分，4篇報告了APACHEⅡ評分。納入文獻的基本特征及質量等級，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量等級

注：①反流；②誤吸；③肺部感染；④腹脹；⑤腹瀉；⑥消化道出血。

2.2重型顱腦損傷患者行鼻胃管與鼻腸管腸內營養并發癥發生情況Meta分析結果 本研究中共有4個并發癥指標差異有統計學意義，見圖1。本研究共有2個并發癥指標差異無統計學意義：11項研究[7-17]對鼻胃管腸內營養與鼻腸管腸內營養所致腹瀉情況進行比較，各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.74)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組患者腹瀉合并效應值差異無統計學意義[RR=1.01， 95%CI(0.75， 1.38)，P=0.93]。6項研究[11-15，17]對鼻胃管腸內營養與鼻腸管腸內營養所致消化道出血情況進行比較，各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.83)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組患者消化道出血合并效應值差異無統計學意義[RR=0.86， 95%CI(0.46， 1.60)，P=0.63]。

3 討論

本研究主要納入反流、誤吸、肺部感染、腹瀉及消化道出血6個指標，比較兩種腸內營養方式發生并發癥情況。Meta分析效應量合并結果顯示鼻腸管腸內營養方式的反流、誤吸、肺部感染及腹脹發生率顯著低于鼻胃管腸內營養。研究表明，重型顱腦損傷患者由于顱內高壓和下丘腦自主神經功能紊亂，易導致胃蠕動功能障礙[19]，主要表現為胃和近端十二指腸功能紊亂，出現胃潴留量增加、胃排空時間延長以及對腸內營養液的不耐受[20]，這是鼻胃管腸內營養輸注造成腹脹、反流、誤吸的重要原因。遠端十二指腸和空腸與近端十二指腸和胃的神經支配不同，功能受影響相對較少；且鼻腸管腸內營養輸注較鼻胃管遠離咽喉和支氣管，加之有幽門與屈氏韌帶的括約作用，故腹脹、反流和誤吸的發生相對較少[21-22]。對于肺部感染，危重患者咳嗽無力和胃內容物反流導致的誤吸，是導致吸入性肺炎增加的重要原因[23]；除此之外，有研究顯示鼻腸管可增加腸道黏膜營養物質的吸收，抑制病原體的繁殖，并能有效避免腸源性感染與菌群移位的發生，這也是減少肺部感染的一大原因[24]。本研究結果顯示，鼻胃管和鼻腸管腸內營養支持方式所致腹瀉和消化道出血發生率差異無統計學意義(均P>0.05)，分析其原因：腸內營養患者腹瀉的發生，受營養液污染和輸注方式影響更大，如間歇輸注較持續泵入更有利于降低腹瀉發生率[25-26]；而消化道出血，與患者原發消化道疾病有關，早期腸內營養反而可減少消化道出血的發生[18]。所以，兩種營養方式對腹瀉及消化道出血的影響較小，差異不明顯。但本研究納入文獻的數量有限，未來仍需繼續追蹤。

圖1 腸內營養所致并發癥的Meta分析

4 小結

本研究顯示，鼻腸管腸內營養與鼻胃管腸內營養支持比較，其反流、誤吸、肺部感染及腹脹發生率更低。但目前，鼻腸管在臨床的應用較鼻胃管少，主要原因是置管成功率較低。應加強探索，提高鼻腸管盲插成功率。本研究納入文獻中置管時機、輸入量、觀察時間節點不完全一致、觀察對象的病情程度存在差異，需要更多的高質量、大樣本及多中心隨機對照研究來進一步評價兩種腸內營養方式的應用效果。