造血干細胞移植后患者腸外營養管理的證據總結

鐘慧群，柴燕燕，周春蘭，姚晶晶，趙潔

造血干細胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液系統疾病的常用治療方法，HSCT后患者可出現一系列的并發癥，如感染、腸道移植物抗宿主病及口腔黏膜炎等，使機體攝入及吸收明顯減少，消耗及代謝顯著增加，而身體由于造血重建及組織修復等需要，對能量需求增加[1]，營養成為主要的問題之一，是移植后患者生存質量的主要影響因素[2]。腸外營養(Parenteral Nutrition,PN)能控制液體、電解質及營養成分，改善患者營養狀況，減少移植相關并發癥，亦有利于造血重建，縮短住院時間等，故在HSCT后患者中應用廣泛[3]。但其也伴隨著一系列并發癥，主要包括營養素在體內的代謝不佳引起的紊亂、置管相關并發癥等[4]，這些并發癥的發生嚴重影響患者的治療、預后及生活質量。2012年，英國衛生醫療質量標準署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建議，對于PN患者進行定期評估及監測[5]。有研究顯示，為PN患者提供評估、教育、監測等可以進一步改善其營養狀況[6]，對腫瘤患者進行營養狀況的評估及監測,可減少并發癥的發生，改善其生活質量[7]。護士是PN的主要實施者，在評估、營養液輸入及相關管理方面發揮重要作用[8]。本研究通過系統地檢索HSCT后患者PN管理的研究證據，旨在為臨床護理提供參考。

1 方法

1.1檢索策略 以(“parenteral nutrition OR nutrition support OR parenteral fluid* OR parenteral formulation OR parenteral solution”AND “stem cell OR bone marrow”AND “transplantation OR therapy”)為英文關鍵詞；以(“腸外營養OR營養支持”AND“干細胞移植OR骨髓移植”)為中文關鍵詞，計算機檢索JBI循證護理數據庫、NICE、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane圖書館、PubMed、中國知網、萬方數據庫的所有證據，內容包括指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐及系統評價、專家共識。

1.2質量評價 ①文獻質量評價標準。使用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREEⅡ)[9]對指南進行質量評價。同時，使用JBI循證衛生保健中心質量評價工具[10]對系統評價、最佳實踐及證據總結、專家共識進行質量評價。②證據的質量等級評價。使用JBI2014版證據預分級系統[11]評價證據，分為Level 5個等級(1～5)，對來自系統評價和臨床實踐指南的證據，進一步按照GRADE證據降級和升級原則[12](5個降低質量的因素及3個升高質量的因素)進行證據體的升級和降級。③證據的推薦級別評價。應用JBI的FAME結構(JBI FAME Scale)[11]討論證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，根據JBI 2014版證據推薦級別[11]采納證據，A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦。④證據的質量評價過程。文獻由2人獨立評價后，交叉核對，如果意見不一致，則共同討論解決，必要時由第3人進行評價，達成共識后最終決定納入或剔除的證據。當不同來源的證據結論有沖突時，遵循循證證據優先，高質量證據優先，指南優先的納入原則。

2 結果

2.1檢索結果 初檢和追蹤共獲得文獻564篇，經排除重復文獻、與主題不相關文獻、無法獲得全文文獻及其他不符合納入標準的文獻后，最終獲得有效文獻6篇[13-18]，具體見表1。

表1 6 篇 文 獻 的 基 本 情 況

2.2最佳證據總結 本研究檢索出的證據經1名循證護理、2名靜脈治療專科人員協商討論，結合本臨床科室的情境，將證據匯總為HSCT后患者PN的評估，預防外滲及導管并發癥、預防代謝異常及標簽管理4個方面，總結出14條最佳證據并作出推薦級別，具體見表2。

表2 HSCT后患者PN評估及管理的最佳證據

3 討論

3.1造血干細胞移植后患者腸外營養管理的重要性 HSCT患者具有代謝應激及代謝率波動大、基礎能量消耗大的特點，而應用PN支持可以預防患者營養狀況的惡化并維持其免疫力，降低并發敗血癥的風險，提高患者的耐受力[19]。丁小萍等[20]對55例HSCT患者進行營養評估，提出了解HSCT患者的營養狀態，對提高患者生存質量有重要意義。盡管越來越多的研究顯示PN管理的重要性，但目前臨床尚未形成HSCT患者腸外營養管理的相關護理規范，缺乏臨床實踐指引。本研究從臨床需求出發，審慎地對最佳證據進行總結，為HSCT后患者的PN管理提供循證依據，促進護理質量不斷提升。

3.2造血干細胞移植后患者腸外營養管理證據總結的科學性 循證護理實踐的關鍵環節是進行文獻質量的評價，而獲得高級別質量證據的前提是選擇高級別質量的文獻[21]。本研究來源于JBI的文獻[13]為基于11項臨床試驗的薈萃分析，包括專家意見、系統綜述及臨床實踐指南等，其相關證據來源的原始文獻質量等級高；來源于NICE的指南[14]在2006年首次發布，2017年進行了更新，該指南中的建議主要基于實驗證據，也包括小型試驗，方法科學嚴謹；來源于ESPEN的指南[15]主要基于臨床問題的薈萃分析、系統評價和比較研究，總體質量高；來源于系統評價的文獻[16]共納入了13項研究，共18 167例患者，文獻評價嚴謹，均為A級推薦。2篇專家共識[17-18]證據級別較低，雖然推薦使用但建議審慎地使用，使用時應充分考慮患者及家屬的個人需求、偏好和價值觀。本研究對納入的指南由2名接受過系統循證培訓的人員使用國際公認的AGREEⅡ進行評價，對系統評價、最佳實踐及證據總結、專家共識則采用JBI循證衛生保健中心質量評價工具進行質量評價，方法科學規范，總結出14條最佳證據，包括PN的評估、預防外滲及導管并發癥、預防代謝異常及標簽管理4個方面，保證了證據的科學性。

3.3造血干細胞移植后患者腸外營養管理證據總結的適用性 本研究證據1～2提示，在輸注PN前，應對患者進行營養篩查及評估，對患者進行早期診斷和治療，且篩查應該簡便及高度敏感，具有良好的特異性，如體重指數(BMI)和食物攝入指數可以直接獲得，或通過經過驗證的營養篩查工具獲得。然而，目前臨床常用的主觀全面評定量表(Subjective Global Assessment，SGA)、患者自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、微型營養評定量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)等均不是HSCT患者營養評估的特異性量表，其在該類人群中的適用性仍有待進一步探討。證據3～9推薦使用中心靜脈導管輸注PN藥物，并應對導管進行密切的監測及正確的沖封管，以防止導管感染等并發癥的發生，因導管感染在不同程度上影響了患者疾病的治療效果，延長了患者住院天數、增加病死率和治療成本等[22]。護士應對患者及家屬加強中心靜脈置管的宣教，護理管理者可加強對中心靜脈導管的管理，如將最佳證據與臨床相結合，制定規范的導管維護單，檢查導管的監測情況。證據10～13提示監測患者代謝綜合征的重要性，尤其是血糖的監測，因PN支持患者易發生應激性高血糖或胰島素抵抗,增加并發癥的發生率，臨床多同時進行胰島素強化治療來控制血糖，但這又會導致低血糖發生率的上升[23]。良好的血糖控制對于PN患者有重要意義，可延緩病情進展，所以護士應定時監測患者血糖，及時報告醫生并作出適當干預。

4 小結

本研究從PN的評估、預防外滲及導管并發癥、預防代謝異常及標簽管理4個方面總結了PN評估及管理的最佳證據，為護理管理者及臨床護士提供了針對該護理問題的循證護理依據。醫療機構應該評估醫院特征、臨床條件、醫護工作模式等，結合患者及家屬的意愿，針對性地選擇證據，建立PN患者合適的管理體系，提高患者安全。由于本研究僅進行了證據總結，尚未開展證據應用，今后將依據循證實踐模式，將PN管理的最佳證據應用于臨床，實現證據的轉化，促進護士依據循證進行護理實踐的行為。