大張次全厚皮片在功能部位軟組織缺損修復術中的應用

牛大偉 李志保 馬啟海

[摘要]目的：探討大張次全厚皮片修復功能部位軟組織缺損的臨床效果。方法：選擇2014年7月-2017年7月安陽市人民醫院燒傷整形科收治的54例創傷需植皮修復者，采用大張次全厚皮修復皮膚缺損，觀察其修復治療效果，調查患者滿意度。結果：54例患者創面一期愈合50例，皮片完全成活;4例患者皮片出現點片狀壞死，經換藥二期愈合，成活皮片色澤接近正常皮膚。供區愈合良好，無明顯瘢痕。患者均對治療效果滿意。結論：大張次全厚皮片具有類似全厚皮片的優點，獲取容易，符合醫學、美學要求，是修復功能部位皮膚缺損的一種重要方法。

[關鍵詞]軟組織缺損;次全厚皮片;功能部位;創面修復

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0118-03

Clinical Application of Repairing Soft Tissue Defect of Functional Site with Large Sub-full Thickness Skin Graft

NIU Da-wei，LI Zhi-bao，MA Qi-hai

（Department of Burn Plastic Surgery，Anyang People's Hospital，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of large sub-full thickness skin graft for reconstruction of skin defects in functional site. Methods ?54 patients with trauma or plastic problem from July 2014 to July 2017 that needed skin grafting were selected， then large sub-full thickness skin grafting was applied to repair those skin defects， the effect of treatment and the satisfaction of patients were investigated. Results ?In 54 cases， 50 cases healed in the first stage， and the skin survived completely. The skin of 4 patients showed spot necrosis and healed after dressing change. The color of the surviving skin was close to the normal skin. The donor area healed well without obvious scar. All patients were satisfied with the therapeutic effect. Conclusion ?The large sub-full thickness skin had the advantages that was similar to full thickness skin， which was easy to obtain and could meet the requirements of medicine and aesthetics. It was an important method to repair the skin defects in functional parts.

Key words： soft tissue defect; sub-full thickness skin graft; functional site; wound repair

車禍傷、擠壓傷、燒傷、腫瘤、瘢痕或皮膚腫物切除后遺留的創面，特別是位于功能部位的創面，需要盡快修復，以減輕后期影響。這就對皮膚缺損的外觀修復、創面愈合速度等方面提出了更高的要求。筆者科室自2014年7月-2017年7月采用次全厚皮片修復功能部位軟組織缺損患者54例，效果滿意，現報道如下。

1 ?臨床資料

本組54例患者，男35例，女19例;年齡3～45歲，平均35.5歲;缺損部位：手背13例，腕關節10例，肘關節9例，膝關節6例，踝關節8例，足背8例;缺損原因：車禍傷創面11例，燒傷創面13例，擠壓傷創面6例，瘢痕切除后創面20例，皮膚黑色素痣2例，皮膚高分化鱗狀細胞癌2例;所有病例均采用次全厚皮片移植修復，移植皮片面積4cm×3cm～20cm×14cm。

排除標準：①伴有嚴重基礎疾病和血管疾病者;②創面伴有重要神經、肌腱、骨骼等暴露或嚴重損傷者。

2 ?方法

2.1 創面處理：污染或感染創面、伴有壞死組織創面，如燒傷、熱擠壓傷、皮膚鈍挫傷、肉芽組織創面等，根據創面細菌培養結果及藥敏試驗結果，選擇適宜抗生素控制感染，術中徹底擴創，創緣擴大2mm切除壞死組織或肉芽組織，至基底正常組織，用3%過氧化氫溶液、大量生理鹽水沖洗創面3次，電凝止血，用鹽水紗布濕敷創面;瘢痕、黑痣切除者，病變部位下方注射1：200 000腎上腺素生理鹽水腫脹液，沿病變邊緣旁開1～2mm切開皮膚至皮下，徹底去除瘢痕組織或痣塊，松解攣縮組織，注意保護重要神經、肌腱，保留肌腱腱膜的完整性;皮膚高分化鱗癌患者，沿創面邊緣擴大2～3cm由外向內切除，術中快速冰凍切片送檢，切除至正常基底組織，止血徹底后用鹽水紗布濕敷。

2.2 皮片切取與供區處理：無菌干紗布覆蓋創面印模后裁剪，測量皮膚缺損大小，選擇供區，使受區面積略大于供皮面積，根據創面適合大小，可選擇腹部、胸背部、上臂或者大腿內側作為供區。1：200 000萬腎上腺素生理鹽水皮下腫脹注射后，手術刀切開皮膚至真皮深層，保留部分真皮網狀層，有細小脂肪顆粒均勻疝出表明取皮深度接近全厚皮片[1]。選擇雙大腿或者頭皮作為刃厚皮供皮區，同樣用1：200 000萬腎上腺素生理鹽水皮下腫脹注射后，用Zimmer電動取皮刀取得等同于供皮區面積大小的刃厚皮片，移植于供皮區，凡士林紗布覆蓋，加壓包扎。

2.3 皮片移植：將取得的次全厚皮片移植于受區，用1號絲線間斷縫合，1：200配比的硫酸慶大霉素生理鹽水沖洗皮下，創面分泌物較多病例皮片予以均勻打孔，不易包扎固定的部位或患兒不能配合制動者，留置打包線打包，皮片上方依次覆蓋凡士林紗布、硫酸慶大霉素鹽水紗布、干潔紗布，不影響血供的前提下彈力繃帶加壓包扎，盡量保持受區平坦、壓力均勻。

2.4 術后處理：術后積極預防感染，加強營養支持治療，患肢抬高位、制動，促進血液循環，預防皮片移位，術后10～12d拆線，查看皮片成活情況，病情無特殊者盡早進行康復鍛煉。

3 ?結果

54例患者創面一期愈合50例，皮片完全成活;4例皮片出現點片狀壞死，經換藥二期愈合，成活皮片色澤接近正常皮膚。術后至患者出院所有病例皮片均無瘢痕形成情況，供皮區愈合良好，無明顯瘢痕。患者均對治療效果滿意。

4 ?典型病例

4.1 病例1：某女，32歲，工作時被溫度約180℃的熱機械擠壓30s，傷后1d入院。查體：右手橈背側可見面積約0.5%的熱壓傷創面，范圍自拇指內側至中指內側，遠端達第2、3指近端指間關節，近端平齊腕關節，指端溫度涼。入院后完善檢查，明確無手術禁忌，傷后第3天行右手熱壓傷擴創+自體游離皮膚移植術，術后12d換藥，皮片成活良好，予以拆線出院。術后7個月隨訪，皮片色澤基本接近正常、無瘢痕攣縮、右手活動無障礙，功能、外觀滿意。見圖1～3。

4.2 病例2：某男，15歲，車禍傷1h入院，入院診斷：1.左側肱骨骨折;2.左踝皮膚碾壓傷。在骨科行左肱骨骨折切復內固定術后11d轉入筆者科室，可見左踝前側面積大小約12cm×8cm的皮膚壞死區域，附著黑色痂皮，局部皮下波動感，踝關節拒活動。入科后第3天行左踝壞死皮膚清創+自體皮移植術+左大腿取皮術，術后10d換藥，皮片成活可，點狀表皮壞死，經換藥愈合，術后15d出院。術后6個月隨訪，皮片色澤基本接近正常、無瘢痕攣縮、踝關節活動無障礙，功能、外觀滿意。見圖4～6。

5 ?討論

隨著醫學技術和新興材料的不斷出現，皮膚缺損的修復方法多種多樣，且各有利弊。雖然皮瓣的應用已很廣泛，但鄰近皮瓣受限于供區，遠位皮瓣和游離皮瓣手術操作復雜，術后皮瓣臃腫問題影響美觀，需要進一步整形手術。全厚皮移植供區容易受到限制，預擴張全厚皮片移植雖供區瘢痕更小，但存在手術次數多、周期長、費用高等缺點，給患者增加過多精力與財力負擔[1-2]。特別是對于功能部位創面的治療要綜合考慮到治療時效、患者減負、遠期影響，本次選擇次全厚皮片來修復此類創面，本組54例患者取得良好效果。

全厚皮具有耐磨性好、彈性好、不易攣縮等優點，這是因為皮片富含真皮層內的彈力纖維、腺體以及毛細血管等組織結構，能夠使皮片在移植后快速與受皮區組織融合生長，能夠保持與原有皮膚相近的色澤，移植存活后質地柔軟，磨壓耐受性較好，且在恢復后期不易收縮，這都有利于減輕瘢痕褶皺的發生風險[3-6]。次全厚皮片的厚度僅次于全厚皮片，其優勢在于：取皮時克服了滾軸取皮刀、鼓式取皮機、電動取皮刀不能制備大面積厚皮的缺點[7];切取供區真皮的大部分網狀層，包含了大部分彈力纖維，保留了全厚皮片的彈性、色澤;所取皮片基本與創面形狀、大小一致，避免了取皮面積過剩和不足，供皮區具有廣泛選擇性，基本不受限制，殘余網狀纖維，采用大張刃厚皮移植覆蓋，減輕了瘢痕程度[1，8]。手術取皮植皮一次完成，術后包扎12～14d拆線，無需擔心“血管危象”問題，節省了時間、精力和住院費用。此外，范寶玉等[9]研究也說明了大張次全厚皮移植的優勢還在于皮片成活率較全厚皮高，耐摩擦性較刃厚皮大，多不需要二次手術，且技術要求簡單，基層醫院均可以完成。術后隨訪過程中發現除皮片邊緣出現線形瘢痕外，移植皮片未出現色素沉著、凹凸不平等問題，關節活動無障礙，說明此方法解決功能問題的同時，也符合美學的要求，患者滿意度較高。邢培朋等[10]應用中厚皮修復慢性肉芽組織創面的研究結果也表明在術后創面恢復特征、隨訪情況、生活質量評分等方面具有明顯優勢。

本組4例患者出現局部點片狀壞死，考慮與皮下血腫、局灶性感染有關，所以次全厚皮具有自身優點，也有其不足：抗感染能力較差。植皮的成功率主要和受區的基本情況、創面感染程度、術中止血是否徹底等因素有關[11]，所以針對受皮區，基底部擴創要徹底，術后抗感染治療要充分得當，對于存在生理凹陷、不易制動部位的包扎，既要保持血運良好，又要使受區平整，均勻受壓，同時考慮術后適當應用止血藥物，減少皮下血腫形成的幾率。其不能應用于神經、肌腱、骨外露創面，也是其自身局限性。總體而言，大張次全厚皮片具有類似全厚皮片的優點，獲取容易，符合醫學、美學要求，是修復功能部位皮膚缺損的一種重要方法，值得推廣應用。

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[收稿日期]2019-05-24

本文引用格式：牛大偉，李志保，馬啟海.大張次全厚皮片在功能部位軟組織缺損修復術中的應用[J].中國美容醫學，2020，29（1）：118-119，144.