危機面前沒有“如果”中國公共衛生體系的反思與改革

◎ 文 《法人》特約撰稿 劉暢

武漢，負重前行 新華社記者 ／攝

中國的公共衛生體系改革，歷來是諸多系統性改革中，最復雜、最糾結的領域之一。

作為公共衛生的重要一環，2002 年以前中國疾控一直是沿襲前蘇聯時代的“防疫站模式”，這一帶有高度計劃色彩的防疫系統，在以經濟建設為中心的時代背景下，隨著投入嚴重不足而乏善可陳。

17 年前的SARS 危機，將正在醞釀變革的中國疾控系統直接推上了改革火線，帶來了中國公共衛生防疫體系的徹底重塑；非典至今17 年，中國公共衛生體系改革和醫療改革交疊并行，其中盤根錯節、牽一發而動全身的諸多問題，隨著這次新冠肺炎疫情的暴發，被再一次推到了公眾視野中。從時間表上來看，這次疫情既是對“后非典時代”中國醫改的一次集中測驗，更是對新一階段中國公共衛生體系改革的一場“摸底考試”。

非典危機前的“戰疫”邏輯

醫療與衛生，從人類醫學誕生以來，就是兩個共生卻未必共榮的體系。在個體治療并不發達時，通過衛生措施預防疾病，幾乎是人類有效應對傳染病的唯一法寶。公共衛生自帶利他屬性，歷來由國家無條件投入，但這類開支如同軍費一樣，只有暴發時，才會直觀體現投入的價值。現代公共衛生的出現與歐洲工業革命密不可分，大量廉價勞動力從農村向城市流入，人口大規模流動和聚集導致疫情蔓延概率、防控難度呈幾何級數增加。

1842 年，英國著名公共衛生學家查德威克發表了現代公共衛生起源史上最重要的文件——《大不列顛勞動人口衛生狀況報告》，該報告為6 年后英國通過人類歷史上第一個現代公共衛生法案奠定了基礎。其明確規定由中央政府設立專門機構，在公共衛生領域承擔責任和義務，包括在供水、排污、垃圾處理、住房等問題上實施行政干預。

中國的現代公共衛生起源于戰亂年代，戰爭、饑荒帶來人口大面積流動聚集，也導致疫病蔓延。1910 年，中國衛生防疫、檢疫事業創始人伍連德第一次全面應用現代公共衛生理論和方式撲滅了東北鼠疫，為全世界傳染病防控貢獻了中國經驗。

五六十年代，新中國在公共衛生領域 “運動式”地開展衛生工作，直接帶來了新中國成立后全民健康水平大幅度提高。1949 年1 月中央軍委召開的全國衛生行政會議上，提出了“預防在先、預防第一”的衛生方針。同年組建的衛生部，也設立有專門的公共衛生局。

新中國早期的幾場重大戰“疫”，幾乎都是以臨時性、強制性明顯的行政手段來處理危機的——從1961 年的廣東陽江霍亂，到1988年上海甲肝流行，一直到2003 年非典暴發。這種在特定情況下能起到立竿見影效果的處理方式，也造成了整個系統對主政官員應對能力的依賴。

針對疫情組建的臨時機構，隨著危機結束而解散，處理危機的寶貴經驗沒有及時總結，形成系統化、制度化經驗。一場場戰“疫”勝利之后，中國衛生防疫系統在經濟建設浪潮中陷入了一種“空轉”迷茫狀態。

隨著臨床醫學全面崛起，醫療和衛生走進了“此消彼長”的過程——臨床醫學走上中心舞臺，衛生防疫開始退居幕后；醫療資源市場化又將公共衛生的矛盾帶入另一個旋渦——重治療，輕預防；1994 年的分稅制改革，讓衛生防疫系統不再享受國家財政的全額撥款。各地主政官員對經濟增長的壓力造成各地防疫站轉向集體創收，這樣的局面一直持續了十幾年，直到2003 年非典暴發。

公衛防線的反思和改革

在這次疫情中，頻頻卷入爭議旋渦的中國疾病預防控制中心（以下簡稱CDC），成立于2002 年1 月23 日。這個填補中國頂層疾病預防控制機構空白的CDC，籌建于2000 年，牽頭人是時任中國預防醫學科學院院長李立明。

在論證之初，李立明即提出了“大衛生”觀念下的國家疾病預防控制機構設計理念。在他的藍圖中，公共衛生應當包括疾病預防控制、健康保護和健康促進三個方面，并應考慮生命全過程的衛生保健服務。中國疾控中心正式掛牌11 個月后的2003 年初，非典暴發。這位在非典戰役中表現突出、被人們普遍看好的公共衛生專家，卻在一年之后，因為一起SARS 病毒實驗室泄漏事件引咎辭職。

SARS 危機像一面鏡子，將此前中國防疫體系的弊病暴露于世。這場危機之后，公共衛生的重要性再次被提到國家安全層面討論，數百億資金投入到該領域。到2007 年，國內各級疾控中心已有3585 個，全職人員近20 萬人。全國31 個省份，98%以上的市和94%以上的縣建立衛生監督機構，衛生監督人員近10萬人。這段以非典慘痛教訓換來的血本改革，確實在日后發揮了積極作用。

2013 年3 月，上海等地相繼出現了不明原因肺炎死亡病例，疾控人員一方面迅速在海量資料庫里搜索了近萬篇文獻，同時依托技術儲備尋找病毒的蛛絲馬跡。經過連續5 天的實驗工作，終于發現了一種新型的H7N9 流感病毒。隨后，病毒基因密碼被迅速破解，確認了病原體，研制出的檢測試劑被立即發往全國，實現了對新型病原的嚴密監測、迅速確認和應急反應，為政府制定防御措施提供了科學依據。

據中國CDC 原主任王宇回憶，世界衛生組織（WHO）對此次事件的評價是：“中國應對H7N9 禽流感疫情，堪稱全球典范。”然而僅僅7 年后，武漢突發新冠肺炎疫情，卻讓中國疾控中心再次飽受質疑——為何針對這次病毒的研究效率遠超當年，信息通報卻如此滯后？

直接把CDC 推上風口浪尖的是網友熱議的“論文事件”，這也折射出CDC 目前在中國衛生系統中的尷尬地位。CDC 流行病首席科學家曾光在接受《中國新聞周刊》采訪時說：“相比美國疾控中心是政府部門，中國疾控中心只是一個‘干活’的事業單位，沒有決策權。”

然而一些申辯，迅速淹沒在一浪高過一浪的網絡情緒中。但是問題的答案，或許恰恰隱藏在這些微弱的聲音中。

有專家分析，這次新冠肺炎疫情的早期階段，仍然有與當年類似的因素在影響疫情發展。除了病毒確實來勢洶洶外，一系列初期應對滯后帶來的連鎖反應，導致錯過了控制疫情蔓延的最佳窗口期，造成后來八方馳援、四處堵漏的被動局面。

醫療與衛生“裂痕”加深

審視任何一項改革的得失，都需要從特定時空背景下尋找參照物。任何一個體系的高效率運轉，都離不開兩大要素：錢和人。

在全國疾控系統接近重編完成之時，恰逢衛生系統的另一件大事“新醫改”戰車轟然啟動。這場醞釀于2006 年、啟動于2009 年的“新醫改”，核心是解決基本醫療服務公平問題。而其中負責籌資和分配的主導角色，主要由政府來擔當。

對于公眾醫療來說，醫療衛生資源的有限性和公眾醫療衛生需求的無限性，永遠是最根本矛盾。在資源分配時，必然會有側重、分階段地投入。對于各級政府來說，花了多少錢，治療了多少病人，是一個可以量化的政績指標，而上游預防環節，難以量化評估成效，讓公共衛生和疾控系統再一次成為被冷落角色。

這個問題從2014 年到2019 年5 年間的投入經費便可看出：2014 年，國家“公共衛生專項任務經費”項目撥款為5.29 億元，而到了2019 年，這筆預算下降到4.5 億元，同比下降14.9%；反之，2014 年對公立醫院財政撥款為36.19 億元，到2019 年，這一預算增加到50.23 億元，同比增長38.8%。

另一個數據是，公立醫院總數量在2014-2019 年里減少了1364 家，疾控中心數量卻幾乎穩定不變。也就是說，這筆經費要繼續養活國內3000 多家疾控機構，分攤到每家機構的經費預算可見一斑。這一輪“此消彼長”的背后，醫療和衛生兩個體系之間的裂痕被再一次放大。

這種舉措帶來的外一個悖論是，醫院“坐堂行醫”，只治不防——這是一種被動式、斷裂的醫療服務鏈。而對于國家來說，臨床治療環節投入大，資源消耗快，醫療費用越來越不夠花。這種“中段滅火、越撲越旺”的投入方式，間接帶來了對公眾醫療衛生教育無暇顧及，反之卻是看病人數激增。

根據2019 年國家衛健委公開的預算，全年投入到公共衛生宣傳的撥款僅有700 萬元。這對于一個14 億人口大國來說，幾乎難以想象。阻滯醫改的另一個“新惡性循環”出現——優質醫生和醫療資源集中在大型公立醫院，公眾對醫療衛生疾病缺乏基本知識，頭疼感冒之類的小病也都去大醫院就診。

這次武漢發生新冠肺炎早期，有發熱癥狀患者紛紛涌向協和、同濟等三甲醫院，造成對醫療資源的嚴重擠兌，不僅耽擱自己就醫，還極大地增加了交叉感染的風險，便是這一惡果的直接體現。

另一方面，是資源配置失衡：公共衛生系統人才流失情況嚴重；系統內人才評價標準錯亂；科研導向與實用導向混淆不清；公共衛生隊伍中充斥著大量非專業人員；衛生系統醫學博士滿天飛卻不愿意到疾控中心。同時，此次疫情也暴露出諸多基層疾控人員，包括衛生管理人員的專業性缺乏問題。各地因抗疫不力被問責或者免職的衛健系統官員，大多數也不具備醫療或者衛生管理專業背景。

以上種種客觀現象疊加，形成了新醫改中醫療和衛生的矛盾交織，其背后的一個重要主觀因素是，近年來人們對傳染性疾病防治意識的松懈。

2016 年10 月25 日印發的《健康中國2030 規劃綱要》，是新中國成立以來首次把健康作為國家戰略提出的中長期戰略規劃，為后續公共衛生整體建設提供了設計思路。

建立防疫體系是百年大計

梳理公共衛生體系建設的定位和價值，需要首先破解“彌合裂痕”的難題。這并非中國特色的難題，西方國家的“彌合裂痕”課題早在上世紀70 年代便開始探索。美國原洛克菲勒基金會健康部主任卡爾L·懷特，在其1991 年所著的《彌合裂痕——流行病學、醫學和公眾的衛生》一書中指出，最理想的公共衛生服務是在管理和分配方面，基于以流行病學為基礎的信息系統，各類學術機構、管理機構和衛生保健工作人員相互協調的有機結合體。

哈佛大學公共衛生學博士、北京大學公共衛生學院教授寧毅近日指出，“疫”和“病”是完全不同的兩個概念。防控疫情，需要具備全局性、系統性的思維。

這次武漢戰“疫”之后，或許我們需要認真反思，如何讓醫改不淪為片面的“醫院改革”或者“醫藥改革”，而是真正成為保障人民生命健康的“大衛生改革”，在經費、資源以及人才結構上實現全面優化和機制健全。

“彌合裂痕”帶給從業隊伍建設的思考，是如何從教育改革入手，培養多層次、復合型、應用型的人才梯隊，而不僅僅是研究室里的專家。在機構內部，推行分層、分類、分級的考核評價體系，以保證人才資源的最合理配置。比如，從機制保障上，給專業疾控機構充分賦權，簡化行政審批，完善立法，健全針對重大突發性傳染疾病的聯動響應機制，并設立危機應對的常備隊伍；從健康教育上，加大健康教育和全民疾病科普，轉變以“預防為主，防治結合”的全民健康理念。

實際上，上述建議和措施，近年來在各路公共衛生專家的建言獻策中也紛紛提到，在某些地區也局部推行過試點改革嘗試，但是從全國范圍來看，從上至下缺乏根本性動力，仍然是全局性改革推進遲緩的最主要原因。

目前，公共衛生的關注重點逐步轉向慢病防控，例如對心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病）、癌癥等非傳染性疾病的預防工作，而對于突發性、區域性明顯的傳染性疾病的防控，似乎意識上放松了警惕。

我們很難預測，像SARS、“新冠”這樣的病毒，下一次會在何時何地再次襲擊我們。逝去的生命無法再挽回，危機面前沒有如果。反思災難，才是我們的使命。就像黃奇帆就疫情下中國公共衛生防疫體系改革發表的建議：中國各個城市目前缺少一套完善的公共衛生體系、傳染病防范體系、ICU 重癥隔離資源管理體系。“預防型的公共衛生防疫體系建立是百年大計，具有長遠投資效益。” （作者系產業研究者，專欄作家，鈦禾智庫創始人）