兒童原發(fā)性腎病綜合征血清免疫球蛋白水平的變化分析

羅百文，鄧新強(qiáng)，溫東輝，梁罕超，張育超，廖柳華

（1.惠州市中心人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516001；2.惠州市第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516001；3.惠州市第二婦幼保健院 檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516100；4.惠州市第一婦幼保健院 檢驗(yàn)科，廣東 惠州 510006；5.惠州市中心人民醫(yī)院 兒科，廣東 惠州 516001）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome,PNS），為一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥、高脂血癥［1］。兒童PNS較常見(jiàn)，目前并無(wú)關(guān)于該病發(fā)病機(jī)制的明確定論，諸多研究者認(rèn)為其發(fā)生和細(xì)胞免疫、體液免疫密切相關(guān)［2］。體液免疫中的重要組成部分為血清免疫球蛋白，由此猜測(cè)兒童PNS 的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能伴隨著血清免疫球蛋白的相應(yīng)變化?；诖?，筆者基于實(shí)踐分析，探究?jī)和疨NS 血清免疫球蛋白水平的變化特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年 9 月惠州市中心人民醫(yī)院收治的49 例PNS 患兒設(shè)為研究組，入院后均全面了解病史、治療情況，發(fā)現(xiàn)其中20 例屬于難治性PNS：6 例頻繁復(fù)發(fā)、11 例頻繁復(fù)發(fā)+激素依賴性、3 例激素耐藥；另外29 例為激素敏感性PNS。分別將難治性PNS、激素敏感性PNS 設(shè)為難治組、激素敏感組。另選取同時(shí)期惠州市中心人民醫(yī)院行健康體檢的49 例兒童為對(duì)照組。研究組：男26 例，女23 例；年齡2～12 歲，平均（5.89±1.08）歲。對(duì)照組：男28 例，女21 例；年齡1～11 歲，平均（5.93±1.05）歲。兩組性別、年齡數(shù)據(jù)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 診斷判定標(biāo)準(zhǔn)

難治性PNS 判定標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南（試行）》［3］中難治性PNS 判斷標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)用激素標(biāo)準(zhǔn)療法［予以1.5～2.0 mg/(kg·d)潑尼松治療8 周］治療后，無(wú)效（尿蛋白未轉(zhuǎn)陰），或表現(xiàn)出激素依賴，或治療有效后于3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)。

激素敏感性PNS 判定標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南（試行）》［3］中激素敏感性PNS 判斷標(biāo)準(zhǔn)，予以 1.5～2.0 mg/(kg·d)潑尼松治療8 周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，且在3 個(gè)月內(nèi)沒(méi)有發(fā)生復(fù)發(fā)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性PNS、激素敏感性PNS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，明確病情及分型；②病歷資料完整；③患兒監(jiān)護(hù)人家屬全面了解本次研究?jī)?nèi)容，自愿參與，閱讀、簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性疾?。虎诎橛兄匾K器功能障礙疾病；③伴有精神疾病、心理疾病、認(rèn)知障礙。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 首先，于對(duì)照組、研究組兒童入院時(shí)檢測(cè)血清免疫球蛋白水平，初步判斷兒童PNS 發(fā)病后血清免疫球蛋白變化特點(diǎn)。然后，針對(duì)研究組患兒病情狀況予以針對(duì)性治療，分別檢測(cè)對(duì)比難治組、激素敏感組患兒病情治療前（入院時(shí)）、治療后（治療3 個(gè)月后）血清免疫球蛋白水平，分析不同類(lèi)型PNS 患兒血清免疫球蛋白變化特點(diǎn)。

1.3.2 治療方法 首先，按照1.5～2.0 mg/(kg·d)劑量標(biāo)準(zhǔn)，予以患兒醋酸潑尼松片（國(guó)藥準(zhǔn)字H15020547，生產(chǎn)批號(hào)：20150529，內(nèi)蒙古黃河制藥廠，規(guī)格：5 mg）治療，每天最高用藥劑量為60 mg，分3 次用藥。觀察患兒蛋白變化情況，若轉(zhuǎn)陰，則維持當(dāng)前用藥劑量1 個(gè)月，然后減少用藥劑量，以2 mg/kg 用藥，隔天早晨單次用藥；若1 個(gè)月后未轉(zhuǎn)陰，則再繼續(xù)用藥1 個(gè)月，然后減少用藥劑量，以2 mg/kg 用藥，隔天早晨單次用藥；若用藥2 個(gè)月后仍未轉(zhuǎn)陰，按照原用藥劑量的3/4～2/3 持續(xù)用藥，并聯(lián)合口服雷公藤多苷片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z34021048，生產(chǎn)批號(hào)：20150523，宿州億帆藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg），按照1 mg/(kg·d)劑量標(biāo)準(zhǔn)用藥，每天最高用藥量為30 mg，分3 次用藥。連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較對(duì)照組、研究組兒童入院時(shí)血清免疫球蛋白水平；觀察比較難治組、激素敏感組患兒治療前（入院時(shí)）、治療后（治療3 個(gè)月后）血清免疫球蛋白水平。

免疫球蛋白檢測(cè)：抽取2 mL 空腹靜脈血，使用Cobas e701 全自動(dòng)生化分析儀，以免疫比濁法分別檢測(cè)血清免疫球蛋白中免疫球蛋白M（immunoglobulin M,IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A,IgA）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E,IgE）水平。正常參考值：IgM 0.48～2.12 g/L； IgG 7.6～16.6 g/L； IgA 0.71～3.35 g/L；IgE 0.001～0.009 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、研究組血清免疫球蛋白水平對(duì)比

研究組兒童IgM、IgA、IgE 水平均高于對(duì)照組，IgG 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、研究組血清免疫球蛋白水平對(duì)比（±s,g/L）

表1 對(duì)照組、研究組血清免疫球蛋白水平對(duì)比（±s,g/L）

例數(shù)49 49組別對(duì)照組研究組t值P值IgM 1.03±0.39 1.95±0.38 15.700 0.000 IgG 6.49±1.34 2.63±0.51 14.966 0.000 IgA 1.21±0.29 1.68±0.37 6.998 0.000 IgE 1.14±0.39 3.07±0.85 14.446 0.000

2.2 研究組不同類(lèi)型PNS 患兒各時(shí)期血清免疫球蛋白水平對(duì)比

難治組、激素敏感組患兒緩解期IgM、IgG、IgA、IgE 水平均較活動(dòng)期有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；顒?dòng)期、緩解期難治組和激素敏感組IgM、IgA、IgE 對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但活動(dòng)期、緩解期難治組IgG 均低于激素敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組不同類(lèi)型PNS 患兒各時(shí)期血清免疫球蛋白水平對(duì)比 （±s,g/L）

表2 研究組不同類(lèi)型PNS 患兒各時(shí)期血清免疫球蛋白水平對(duì)比 （±s,g/L）

IgM IgG IgA IgE 例數(shù)20images/BZ_64_1288_2238_1468_2451.pngimages/BZ_64_1468_2238_1583_2451.pngimages/BZ_64_1583_2238_1748_2451.pngimages/BZ_64_1748_2238_1913_2451.png組別難治組激素敏感組images/BZ_64_1913_2238_2078_2451.png3.14±0.42 1.56±0.31 13.536 0.000 29images/BZ_64_1288_2504_1468_2716.pngimages/BZ_64_1468_2504_1583_2716.pngimages/BZ_64_1583_2504_1748_2716.pngimages/BZ_64_1748_2504_1913_2716.pngimages/BZ_64_1913_2504_2078_2716.pngt(組間活動(dòng)期)P(組間活動(dòng)期)t(組間緩解期)P(組間緩解期)0.671 0.505 0.188 0.852 20.807 0.000 8.409 0.000 0.632 0.530 0.565 0.575 2.98±0.45 1.49±0.34 14.227 0.000 1.273 0.209 0.734 0.467

3 討論

3.1 PNS 患兒血清免疫球蛋白水平變化特點(diǎn)

血清 IgG 降低是 PNS 患兒的主要病理表現(xiàn)［4-5］，在IgG 降低的同時(shí)往往伴隨著IgM、IgA、IgE 表達(dá)水平升高。本次研究中研究組IgM、IgA、IgE 水平高于對(duì)照組，IgG 低于對(duì)照組，而PNS 患兒中難治組治療前、治療后的IgG 均低于激素敏感組，顯示PNS 患兒有明顯的免疫球蛋白異常表達(dá)現(xiàn)象，且難治性PNS 患兒的IgG 下降程度更明顯，與以往研究吻合［6］，進(jìn)一步證實(shí)兒童PNS 免疫球蛋白水平會(huì)隨著病情發(fā)生、發(fā)展發(fā)生變化。由此判斷臨床當(dāng)中可以通過(guò)檢查免疫球蛋白水平評(píng)估兒童PNS 的病情狀況及預(yù)后。但是部分患兒IgA 異常升高表現(xiàn)并不明顯，甚至有部分患兒IgA未發(fā)生異常改變。一般認(rèn)為IgG 下降程度與PNS病情狀況及預(yù)后有關(guān)，難治性IgG 下降更明顯［7］。本次研究中難治組患兒各階段IgG 均低于激素敏感組，符合上述分析。

3.2 PNS 患兒血清免疫球蛋白水平變化機(jī)制

兒童PNS 血清免疫球蛋白異常變化的機(jī)制并不清楚，目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)為：抑制性T 細(xì)胞活性升高，限制了B 細(xì)胞的分泌、增殖，使IgG表達(dá)下降［8］。而當(dāng)B 細(xì)胞分泌、增殖活性降低時(shí)，IgM→IgG、IgE→IgG 轉(zhuǎn)化就會(huì)受到一定阻礙，進(jìn)而出現(xiàn)IgG 下降、IgM 升高表現(xiàn)，IgA 受影響很小。治療前淋巴細(xì)胞活化水平升高，可分泌大量細(xì)胞因子，進(jìn)而提升T 細(xì)胞活動(dòng)度，使IgG 降低，IgM、IgA、IgE 升高；治療后淋巴細(xì)胞活化水平降低，細(xì)胞因子數(shù)減少，T 細(xì)胞活動(dòng)度降低，IgG 升高，IgM、IgA 降低。本次研究組患兒血清免疫球蛋白水平變化情況與上述分析吻合，難治性PNS患兒變化更明顯。難治性PNS 患兒淋巴細(xì)胞活化水平更高、分泌的細(xì)胞因子數(shù)目更多，而IgG 是敏感性指標(biāo)，即使經(jīng)過(guò)治療也往往有IgG 高表達(dá)現(xiàn)象。本次研究中難治組患兒治療后IgG 水平仍然高于激素敏感組，符合這一機(jī)制。

3.3 血清免疫球蛋白檢測(cè)在PNS 診斷評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

明確治療前、治療后PNS 患兒免疫球蛋白變化特點(diǎn)，有助于準(zhǔn)確診斷患兒病情并評(píng)估預(yù)后，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，而目前相關(guān)研究較少，不能提供理論支持。本次研究證實(shí)免疫球蛋白會(huì)隨著PNS 病情的活動(dòng)性發(fā)生相應(yīng)改變：PNS 發(fā)生后，IgM、IgA、IgE 水平升高，IgG 水平降低，且難治性患兒變化更為明顯。臨床當(dāng)中可以根據(jù)患兒免疫球蛋白變化情況判斷其病情狀況［9］。另外，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，患兒各項(xiàng)免疫球蛋白指標(biāo)改善狀況良好，提示預(yù)后佳，而各項(xiàng)免疫球蛋白指標(biāo)改善有限，IgG 仍然很高，提示為難治性PNS，應(yīng)盡早針對(duì)性改良治療方案，以優(yōu)化療效［10］。

綜上，PNS 患兒有明顯IgG 降低和IgM、IgA、IgE 升高表現(xiàn)，治療前表現(xiàn)更為明顯，治療后會(huì)有明顯改善，而難治性PNS 患兒IgG 降低表現(xiàn)更明顯，即使經(jīng)過(guò)治療仍然很低。臨床當(dāng)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PNS 患兒血清免疫球蛋白監(jiān)測(cè)，以此評(píng)估預(yù)后、判斷疾病類(lèi)型，針對(duì)性治療優(yōu)化治療方案。