GnRH-a全量降調節后促排卵方案對薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植結局的影響

周愛蓮，陳艷

(韶關市婦幼保健院，韶關 512026)

薄型子宮內膜(Thin endometrium，TE)多發生在繼發性不孕人群中，在輔助生殖治療周期中的發生率約2%～3%[1]。TE患者助孕妊娠率顯著下降，尤其在凍融胚胎移植(FET)助孕周期中。TE患者FET助孕內膜準備方案的選擇成為輔助生殖領域的棘手難題，各種內膜準備方案較多，有效性存在爭議。我們比較了2種不同的子宮內膜準備方案對TE患者FET助孕結局的影響，以期探索TE患者更佳的FET內膜準備方案。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2016年10月至2019年4月在我院行FET助孕的TE患者的臨床資料，共150個周期。根據內膜準備方案分為：GnRH-a全量降調節后激素替代治療(HRT)方案組(GnRHa-HRT組，82個周期)和GnRH-a全量降調節后促排卵方案組(GnRHa-促排卵組，68個周期)。

納入標準：目前TE的定義暫無統一標準，大部分研究認為TE是以自然周期排卵前或HCG注射日內膜厚度小于 7～9 mm 作為閾值，多數文獻推薦內膜厚度≤7 mm時被稱為TE。本研究TE納入者均為前次長方案或者超長方案IVF/ICSI超促排卵周期HCG注射日子宮內膜厚度≤7 mm。排除標準：未行宮腔鏡檢查者、重度宮腔粘連未經宮腔粘連分粘術、嚴重子宮畸形者、重度子宮內膜異位癥、嚴重子宮腺肌癥/子宮肌瘤導致宮腔形態失常者、經免疫組化診斷的子宮內膜炎未經治療者、疤痕子宮者。

2.內膜準備方案：(1)GnRH-a全量降調節后HRT方案：月經周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a(醋酸曲普瑞林，益普生，法國)后30～60 d，開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)1 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠(武漢健民)2.5 g，bid×4 d；用藥第5天開始補佳樂2 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠3.75 g，bid×4 d；用藥第9天開始補佳樂3 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠5.0 g，bid×4 d；用藥第13天B超監測子宮內膜厚度，如子宮內膜厚度≥7 mm，測量宮腔容積，并當天抽血化驗LH、E2、孕酮(P)，當天開始肌注黃體酮(浙江仙琚)60 mg，qd×3 d。如子宮內膜厚度仍<7 mm，可延長激素替代用藥天數，補佳樂及雌二醇凝膠用量均不變，3～7 d后再次B超測量子宮內膜厚度、容積，并抽血化驗LH、E2、P，給予肌注黃體酮60 mg，qd×3 d，補佳樂及雌二醇凝膠用法同轉化前。(2)GnRH-a全量降調節后促排卵方案組：月經周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a降調節后30～60 d，開始肌肉注射75～150 U/d尿促卵泡素(HMG，珠海麗珠)，5～6 d后復查B超，根據卵泡大小及內膜厚度調整HMG劑量，可原量或者增加少量HMG，當優勢卵泡平均直徑達18 mm時肌注HCG(珠海麗珠)6 000～10 000 IU誘導排卵，肌注HCG第2天和/或第3天行B超檢查及抽血化驗LH、E2、P，根據激素水平判斷排卵日，以排卵日為轉化日，從轉化日開始予肌注黃體酮60 mg，qd×3 d，排卵日第4天上午解凍卵裂期胚胎進行移植。如促排卵期間出現多個優勢卵泡發育，為避免中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生，當子宮內膜厚度≥7 mm，當天B超及抽血，開始轉化，可直接肌注黃體酮60 mg，qd×3 d轉化。

3.FET及黃體支持：(1)胚胎移植個數：<35歲的患者移植1～2個胚胎，≥35歲患者可移植1～3個胚胎：如患者已經生育或者僅要求移植1個胚胎或者僅有1個冷凍胚胎，移植1個胚胎；如有2個優質胚胎，最多移植2個優質胚胎；如胚胎均為非優質胚胎，可移植2～3個胚胎。優質胚胎標準：解凍后觀察胚胎：細胞數為7細胞/8細胞/9細胞，且胚胎評為1級/2級。移植時機：肌注黃體酮第4天上午解凍卵裂期胚胎進行移植。(2)黃體支持：從移植日開始兩組均予肌注黃體酮60 mg，qd×14 d行黃體支持，生化妊娠后繼續黃體支持。

4.觀察指標及判定標準：移植后12～16 d驗血HCG，HCG>20 U/L判定為生化妊娠，移植后28～32 d超聲下見到孕囊判定為臨床妊娠。統計兩組的一般情況及轉化日的激素水平、轉化日的內膜厚度及宮腔容積，隨訪并統計兩組的臨床妊娠率、著床率、早期流產率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數÷移植周期數×100%；著床率=著床胚胎數÷胚胎移植數×100%；早期流產率=早期流產周期數÷臨床妊娠周期數×100%。

二、結果

1.一般情況比較：兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、不孕類型(原發性不孕、繼發性不孕)、不育因素(輸卵管因素、男方因素、雙方因素、不明原因)構成比均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組內膜準備方案FET結局的比較：兩組FET轉化日LH、E2、P、移植胚胎數及早期流產率均無統計學差異(P>0.05)，GnRHa-促排卵組轉化日子宮內膜厚度、子宮容積、胚胎著床率、臨床妊娠率顯著高于GnRHa-HRT方案組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表2 兩組患者結局的比較[(±s)，%]

注：與GnRHa-HRT組相比，*P<0.05

三、討論

決定輔助生殖助孕成功的重要因素是胚胎和子宮內膜。針對非高齡的患者，絕大多數患者都能獲得個數較理想的優質胚胎；在后續的凍融周期移植中，改善子宮內膜容受性 (Endometrial receptivity，ER)可明顯增加累計妊娠率。我們發現不少TE患者，嚴重影響胚胎著床率，個別患者無論何種內膜準備方案，黃體酮轉化日子宮內膜厚度3～4 mm，始終不能實現臨床妊娠的愿望。目前公認TE影響凍融移植的結局。本研究中TE入選者均為前次長方案或者超長方案IVF/ICSI助孕HCG注射日子宮內膜厚度≤7 mm。在TE患者FET周期中，如何提高ER顯得尤為重要。

為了提高TE患者的妊娠率，國內外生殖醫學學者做了很多的研究，首先是藥物治療：(1)雌激素類藥物及其各種給藥途徑，甚至各種給藥途徑之間相互聯合應用；(2)促排卵藥物，通過促排卵增加人體內源性雌激素水平；(3)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的應用；(4)改善內膜血流的藥物：西地那非、小劑量阿司匹林、小劑量生長激素；(5)中醫藥[2-3]。其次是子宮內膜微刺激術、盆腔物理療法及宮腔灌注藥物，甚至子宮移植技術和內膜干細胞技術。目前有報道7例患者利用干細胞移植技術，5例患者內膜達7 mm以上，3例獲得成功妊娠[4]。但是干細胞移植技術目前仍處于臨床實驗階段。高昂的治療費、技術過程復雜使之難以臨床推廣。

許多研究表明：GnRH-a降調節有利于改善ER。其主要機制：(1)子宮內膜上存在GnRH-a受體，因此GnRH-a作用于子宮內膜，抑制轉化生長因子-β(TGF-β)的分泌，降低纖維粘連的形成；(2)通過磷酸化、調節細胞因子、抑制局部炎癥反應、降低NK細胞的細胞毒性，改善子宮、盆腔內環境而利于胚胎著床[5]；(3)GnRH-a通過降調節作用，降低體內雌激素水平，減少雌激素對子宮內膜受體的影響；(4)使用GnRH-a降調后，內膜中整合素、胞飲突數量增多，HOXA10表達上調。總之，GnRH-a可能通過增加部分ER標志物的表達從而改善ER，提高胚胎種植率[6-9]。借鑒GnRH-a的應用有助于改善ER[10]的原理，本研究中針對難治性TE患者，全部采用全量降調節。

部分學者認為HRT方案有助于提高FET助孕的妊娠率并且該方案方便患者及醫生，明顯減少患者就診次數[11]；且在降調節后行HRT方案FET助孕結局更理想[12]。但本研究針對TE患者，在GnRH-a 3.75 mg降調節后HRT方案行FET內膜準備中，同時回顧其長方案或者超長方案IVF/ICSI超促排卵過程中的子宮內膜情況發現：部分患者GnRH-a 3.75 mg降調節后HRT方案內膜似乎欠理想(與超促排卵過程中內膜厚度、形態、內膜容積相比)，因此本研究進行了GnRH-a全量降調節后促排卵方案與HRT方案的對照研究。本研究結果顯示：在GnRH-a降調節后促排卵方案組中，黃體酮轉化日子宮內膜厚度、宮腔容積、胚胎著床率、臨床妊娠率均高于GnRH-a降調節后HRT方案組，且差異有統計學意義(P<0.05)。分析GnRH-a降調節后促排卵方案組著床率及妊娠率高的原因：(1)轉化日子宮內膜厚度及子宮容積增高有利于提高ER；(2)在促排卵方案中可能因為是單個或者多個卵泡發育，由卵泡發育過程中產生的雌激素/孕激素完成子宮內膜增殖期和分泌期的轉化，特別是在已排卵周期，內源性激素具有更合適的比例，使子宮內膜的增殖及轉化更充分，內膜更“成熟”，內膜中各種有利于著床的因子表達更協調，提高了ER[13]；(3)可能由于促排卵過程中卵泡的發育與內膜發育的同步性，存在于子宮內膜上皮細胞中的細胞因子、黏附因子、激素及其受體、生長因子等ER標志物同步表達，各種促進著床因子作用時間段更合適，從而促進受精卵定位、黏附、植入等過程，最終提高著床率；(4)在本研究中促排卵組轉化日 E2水平較低，子宮內膜局部P/E2比值上升，從而改善了ER。在FET各種內膜準備方案中，有研究顯示在正常排卵患者中，相比HRT，自然周期排卵方案的妊娠率更高[14-16]，與本研究結果相似。

總結及啟發：本研究針對TE患者FET內膜準備方案進行了回顧性分析，TE大多發生在繼發性不孕人群中。采用GnRH-a全量降調節后促排卵方案FET助孕結局更佳。可能提示：針對TE患者，在促排卵方案中因卵泡發育產生的內源性雌激素更有利于胚胎著床，而外源性雌激素的反應性欠佳。要注意的是在FET助孕過程中的促排卵HMG劑量要合適，太小啟動劑量可能導致促排卵時間過長，患者肌注HMG天數過長；過大啟動劑量可能出現多個優勢卵泡發育，引起腹脹腹痛等OHSS高危癥狀乃至需取消凍融周期移植。

在妊娠率的比較上，降調節后促排卵方案優于降調節后HRT方案，且早期流產率無統計學差異，提示醫生如果疑診TE患者在使用降調節方案IVF/ICSI助孕過程中應該全力爭取做新鮮胚胎移植，在新鮮周期超促排卵過程中通過合適的Gn啟動劑量及啟動時機，避免因卵巢過度刺激高危而取消新鮮周期移植，同時盡量避免其他因素取消新鮮胚胎移植。避免TE患者行FET再次降調節及促排卵，縮短患者首次就診至妊娠時間，節約患者的助孕治療費用及時間，提高助孕效率。

綜上所述，針對難治性TE患者，在FET的內膜準備方案中，推薦使用全量降調節后30～60 d開始促排卵的方案，盡管助孕時間較長、費用較高且肌注HMG給患者帶來一定的痛苦及不便，但提高助孕妊娠率是我們醫患共同的目標。