腹腔鏡下經括約肌間切除術聯合結腸脫出術治療低位直腸癌的效果及對生活質量的影響

陳紅衛

(安陽縣總醫院，河南 安陽 455133)

低位直腸癌是較常見的惡性腫瘤之一，根治性切除和保留肛門功能一直以來都是低位直腸癌手術治療的矛盾點[1]。隨著就醫意識改變，患者往往更在乎術后的生活質量，保肛手術成為患者更青睞的選擇[2]。近年來腹腔鏡下經括約肌間切除術應用日趨廣泛，既能根治切除腫瘤病灶，又可保留肛門功能，但同時會有一定的風險和相應并發癥。有學者提出在腹腔鏡下經括約肌間切除術(ISR)后將結腸腸管拖出，無需再將結腸與肛管吻合，能有效阻止吻合口瘺的發生[3]。本文旨在探討腹腔鏡下ISR術與結腸脫出術聯合治療低位直腸癌的臨床效果及其對術后生活質量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將我院2017年1月—2019年1月收治的42 例低位直腸癌患者分為觀察組與對照組，每組21 例。觀察組中男10 例，女11 例；年齡42～75 歲；腫瘤下緣距齒狀線2.3～5.0 cm；腫瘤直徑1.5～3.6 cm；其中高分化低位直腸癌3 例，中分化低位直腸癌18 例；術前評估6 例T1，15 例T2。對照組中男9 例，女12 例；年齡43～74 歲；腫瘤下緣距齒狀線2.4～5.0 cm；腫瘤直徑1.4～3.7 cm；其中高分化低位直腸癌2 例，中分化低位直腸癌19 例；術前評估4 例T1，17 例T2。兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小及病理檢查等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合低位直腸癌的相關診斷標準[4]，經實驗室檢查、活組織檢查及影像學檢查確診患者；患者臨床資料、病歷完整；符合手術指證，影像學檢查腫瘤下緣距離齒狀線小于5 cm者；患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：術前檢查結果顯示腫瘤有外括約肌侵犯或低分化腺癌者；合并嚴重的心腦肝腎等功能不全者；患者精神異常難以溝通者；有麻醉禁忌者。

1.3 方法

對照組患者在全身麻醉后取頭低腳高截石位，消毒鋪巾后在臍部上作10 mm小口，建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡。其余依照腹腔鏡6孔法操作原則作口，置入相應針管套。牽拉乙狀結腸，結扎、離斷腸系膜下動脈根部后，清除血管根部的脂肪和淋巴組織。超聲刀銳性分離盆腔臟壁層腹膜，充分游離直腸、左半結腸至提肛肌。將括約肌環形切開，顯露、切斷并保留肛門外括約肌，插入括約肌間間隙，與經腹操作平面匯合，于腫瘤上10 cm左右切斷結腸，將標本送檢。肛管處予以反荷包縫合，并將縫線系于吻合器底座后插入一次性吻合器，完成吻合操作。觀察組患者的麻醉方式、ISR術操作步驟均與對照組一致，此處不進行結腸與肛管的吻合操作，而直接將結腸拉至肛門外4 cm左右，此時左半結腸已充分游離，張力極小，因此不會出現回縮入腹現象；如存在未充分游離的左半結腸，將其與肛緣縫合固定，術后待患者結腸與肛管傷口愈合干燥后，在腰麻下切除肛門外多余結腸。兩組患者術后均行抗感染、止痛等對癥處理。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間。比較兩組患者術后并發癥的發生例數，包括吻合口瘺、肛門狹窄、切口感染以及腸梗阻等情況。采用Wexner評分[5]比較術前與術后3個月患者肛門功能情況，該評估細則包括患者大便失禁類型、頻率以及生活方式改變等，總分20分，得分越高，提示肛門功能越差。觀察比較兩組患者術前與術后3個月的肛壓指標，肛壓指標提示肛門恢復程度，包括肛管靜息壓(ARP)、最大耐受容量(MTV)、肛管最大收縮壓(MSP)。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組相關手術指標比較

兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間與住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組肛門功能恢復情況比較

2.3.1 Wexner評分比較

觀察組術后3個月Wexner評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.3.2 兩組肛壓指標比較

觀察組各項指標均比對照組恢復要快，差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)，說明觀察組比對照組恢復要快。

表1 兩組患者的相關手術指標比較

表2 兩組患者術后并發癥情況比較 例(%)

表3 兩組患者Wexner評分比較分

3 討 論

近年來腹腔鏡下經括約肌切除術聯合結腸脫出術已經成為公認的治療低位直腸癌的手術方法，與全切術相比，該術式下患者的括約肌將得到更多保留，一定程度地保障了患者術后的排便能力；腹腔鏡操作避免患者暴露過多，減少了感染的可能性；無需吻合有效避免吻合口瘺，緩解了患者痛苦，減輕了患者的經濟負擔[6]。本研究顯示兩組在手術時間、出血、肛門通氣及住院時間方面比較差異無統計學意義，表明腹腔鏡下ISR聯合結腸脫出術并不會給患者或醫護人員造成負擔；而在術后并發癥方面，觀察組發生率顯著低于對照組，表明觀察組的手術方式更優。術后并發癥是困擾低位直腸癌患者的重要因素，常規的腹腔鏡下ISR術，因需要將結腸與肛管吻合，常造成吻合口瘺，一般需要作預防性造口，既會對患者的疾病轉歸造成威脅，而且會帶來更多的經濟負擔[7]。同時，因吻合的需要，在術中切除游離結腸的時候需考慮剪切的長度，對于位置較特殊的腫瘤，遠切端選擇局限，并不能完全保障遠切端陰性，是患者術后復發的隱患；而腹腔鏡下ISR聯合結腸脫出術無需吻合，因此保障了遠切端的安全性。本研究術后3個月觀察組肛門功能及壓力恢復程度均顯著好于對照組，表明此手術方法的優越性。患者術后恢復越好，患者的生活質量越高，證明手術效果越佳，本結果與倪春華[6]的研究結果一致。

表4 兩組患者的肛壓指標比較

綜上所述，腹腔鏡下ISR聯合結腸脫出術治療低位直腸癌，相比于傳統ISR效果顯著，在減少耗材、精簡手術流程的同時可降低術后并發癥，促進患者肛門功能恢復，明顯改善患者生活質量。