血凝酶聯合支氣管肺泡灌洗對支氣管擴張合并咯血患者肺功能、氣道炎癥及預后的影響

羅金海，張建華，劉勇，呂榮貴

南方醫科大學深圳醫院重癥醫學科1、胸外科2，廣東 深圳 518101

支氣管擴張是指支氣管及其周圍組織受到損害導致支氣管和細支氣管出現異常、永久擴張[1]。咯血是較為常見的支氣管擴張并發癥。臨床治療多采用補液、氧療、抗感染等治療支氣管擴張并咯血，但療效欠佳。有研究表明，支氣管擴張并咯血在積極給予抗感染治療外，及時清除過多分泌物有助于提高治療效果[2-3]。支氣管肺泡灌洗被證實在清除管腔內分泌物方面具有較好效果，已被較多的應用在支氣管擴張治療中[4]。支氣管擴張引起的咯血的治療關鍵在于給予止血藥物進行對癥治療。血凝酶是治療咯血的傳統藥物，已被廣泛應用于咯血治療。但不可否認的是，單獨使用凝血酶治療支氣管合并咯血患者雖在一定程度上可改善患者的臨床癥狀，但仍有部分患者的咯血等臨床癥狀不能得到有效改善，療效欠佳。有研究提出，支氣管擴張并咯血患者患者在傳統凝血酶基礎上聯合支氣管肺泡關系有利提高治療效果。本研究對比分析了血凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療和單獨血凝酶治療支氣管擴張合并咯血患者的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2018 年12月于南方醫科大學深圳醫院重癥醫學科就診的94 例支氣管擴張合并咯血患者為研究對象，按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各47 例。觀察組中男性22例，女性25例；年齡33～72歲，平均 (45.692±8.84) 歲；病程2～15 年，平均 (7.96±2.52) 年。對照組中男性26例，女性21 例；年齡31～75 歲，平均 (46.38±8.68) 歲；病程1～17 年，平均 (8.15±2.54) 年。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義 (P＞0.05) ，具的可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇 (1) 納入標準：①所有患者均符合支氣管擴張診斷標準[5]，經CT、胸部X線確診；②所有患者均伴有咯血癥狀；③中性粒細胞百分比高于70%，或者白細胞＞10×109/L。 (2) 排除標準：①心肺功能不耐受肺泡灌洗治療者；②對試驗藥物過敏者；③嚴重高熱、咯血者；④呼吸衰竭以及需機械通氣者；⑤嚴重凝血功能障礙者。

1.3 方法 對照組患者在實施常規抗感染、補液、吸氧等治療的同時給予血凝酶 (生產廠家：蓬萊諾康藥業有限公司；規格：1單位/支；國藥準字號：H20051839) 治療，用藥方法：采用肌肉注射，每次1 kU，每次12 h注射一次，連續使用3 d。7 d 為一個療程。觀察組患者在對照組常規治療的同時給予血凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療，方法： (1) 血凝酶用藥方法同對照組。 (2) 支氣管肺泡灌洗：首先，采用2%利多卡因 (生產廠家：金陵藥業股份有限公司；規格：5 mL；國藥準字號：H20054551) 對患者實施喉部局部麻醉，然后將Olympus 電子支氣管鏡經患者鼻腔插入，定位病灶后，將支氣管內痰液吸出。再把生理鹽水 (100 mL) 與腎上腺素 (1 mg) 、地塞米松 (生產廠家：天津天藥藥業股份有限公司；規格：0.75 mg；國藥準字號：H20033553) (5～10 mg) 混合后依次灌洗患者左右氣道，每次10～20 mL，邊灌洗邊吸引，直至徹底吸出患者支氣管內所有肺泡灌洗液。每4～5 d 進行一次灌洗。7 d為一個療程。

1.4 觀察指標與檢測方法 治療7 d后比較兩組患者的以下指標： (1) 治療前后的肺功能變化：包括第一秒用力呼氣容積 (FEV1) 、用力肺活量 (FVC) 及一秒用力呼氣量占用力肺活量比值 (FEV1/FVC) ，采用德國耶格肺功能儀進行測定，相關操作嚴格按照儀器說明書進行； (2) 治療后癥狀體征消失時間：包括咯血、咳嗽咳痰、發熱及濕啰音； (3) 治療前后的白細胞介素-6 (interleukin 6，IL-6) 、白細胞介素-10 (interleukin 10，IL-10) 及白細胞介素-17 (interleukin 17，IL-17) 水平采用酶聯免疫吸附試驗法進行檢測，試劑盒由深圳晶美生物制藥公司生產，操作嚴格按照試劑盒說明進行； (4) 并發癥發生情況：包括胸悶心悸、頭痛、胃腸道不適、血壓下降。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的肺功能比較 治療前，兩組患者的FEV1、FVC 及FEV1/FVC 比較差異均無統計學意義 (P＞0.05) ；治療后，兩組患者的FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平明顯升高，且觀察組升高較對照組更明顯，差異均具有統計學意義 (P＜0.05) ，見表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能比較

表1 兩組患者治療前后的肺功能比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC (%) 治療后67.50±6.83a 56.08±5.57a 8.883 4＜0.05觀察組對照組t值P值47 47治療前1.21±0.26 1.19±0.28 0.358 8 0.721 3治療后2.20±0.45a 1.69±0.33a 6.265 6＜0.05治療前2.09±0.34 2.11±0.32 0.293 7 0.7703治療后2.91±0.42a 2.48±0.37a 5.266 7＜0.05治療前44.61±4.62 45.57±4.73 0.995 4 0.3247

2.2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時間比較 觀察組患者治療后咯血、咳嗽咳痰、發熱及濕啰音消失時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時間比較 (d)

表2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時間比較 (d)

組別觀察組對照組t值P值例數47 47咯血3.27±1.07 5.09±1.42 7.017 6＜0.05咳嗽咳痰7.23±2.14 10.85±3.12 6.559 6＜0.05發熱4.72±1.45 6.93±1.86 6.424 2＜0.05濕啰音10.28±2.69 13.27±3.21 4.894 4＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較 兩組患者治療前的IL-6、IL-10 及IL-17 水平比較差異均無統計學意義 (P＞0.05) ；治療后，兩組患者的IL-6、IL-17 水平較治療前明顯下降，且觀察組下降較對照組更明顯，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ；治療后，IL-10 水平較治療前明顯上升，且觀察組升高較對照組更明顯，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，見表3。

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者胸悶心悸、頭痛、胃腸道不適、血壓的總并發癥率為4.26%，明顯低于對照組的17.02%，差異有統計學意義 (χ2=4.028 6，P=0.044 7＜0.05) ，見表4。

表3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較

表3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數IL-6 (ng/L) IL-10 (ng/mL) IL-17 (ng/L) 觀察組對照組t值P值47 47治療前177.82±43.26 175.48±42.95 0.263 2 0.793 8治療后104.67±36.62a 127.53±39.41a 2.913 2＜0.05治療前8.32±2.41 8.39±2.37 0.142 0 0.887 7治療后18.49±3.86a 15.24±3.78a 4.124 1＜0.05治療前9.51±1.77 9.49±1.75 0.055 1 0.956 3治療后7.68±1.32a 8.60±1.51a 3.144 8＜0.05

表4 兩組患者的并發癥比較 (例)

3 討論

支氣管擴張屬于一種難治性呼吸系統慢性疾病，在臨床上具有較高的發病率[6]。持續性咳嗽是支氣管擴張的主要表現，若治療不及時，則可能導致咯血、休克、窒息等嚴重并發癥。咯血癥狀是指患者喉以及喉部以下呼吸道發生出血，經劇烈咳嗽后從口腔排出[7]。支氣管擴張并咯血在臨床上較為常見。導致支氣管擴張并咯血的發病因素較多，主要有肺部感染、免疫系統疾病、氣道疾病及異物等[8-10]。目前，臨床上治療支氣管擴張并咯血主要采用抗感染、氧療等對癥療法，但治療后患者肺功能難以恢復，預后不佳[11-12]。

研究認為，支氣管擴張主要是由感染、炎癥以及牽拉作用導致的，而患者支氣管壁肌肉受損又會引起引流障礙，導致分泌物無法順利排出氣道內，引起支氣管阻塞，進一步加劇起到感染[13-14]。因此，支氣管擴張多與氣道感染并存。因此，治療支氣管擴張時，一方面要積極進行抗感染治療，另一方面也要及時清除氣道內分泌物，以保持呼吸道通暢，以提高療效。近年來，血凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴張并咯血開始被應用于臨床。支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡的幫助下向患者支氣管肺泡內灌注生理鹽水，稀釋管腔內膿液，然后抽出。支氣管肺泡灌洗對支氣管擴張的療效也被大量研究證實[15-16]。血凝酶是傳統止血藥物之一，其在支氣管合并咯血中的應用十分常見。本研究中，采用凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平均明顯高于采用凝血酶治療的患者，且采用凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后咯血、咳嗽咳痰、發熱及濕啰音消失時間均顯著短于采用凝血酶治療的患者。支氣管肺泡灌洗既能夠凈化肺泡環境，減少細菌，消退炎癥，同時又能幫助囊性分泌物排出，促使不張的肺小葉復張，幫助患者肺功能恢復。血凝酶主要是由矛頭蝮蛇巴曲酶與磷脂依賴型凝血因子X 激活物組成，具有促進機體凝血酶生成，聚集破裂血小板形成血栓的作用。兩者聯合治療有助于促進患者肺功能恢復，改善患者咯血、咳嗽咳痰等癥狀體征，與相關研究結果一致[17]。

IL-6、IL-17 是氣道炎癥中重要的促炎因子，IL-10 是重要的抗炎因子。臨床發現，患有支氣管擴張的患者IL-6、IL-17 水平顯著上升，而IL-10 則會發生明顯下降[18]。本次研究顯示，采用凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后IL-6、IL-17 顯著低于采用凝血酶治療的患者，而IL-10 水平則顯著高于采用凝血酶治療的患者。說明兩者聯合治療的抗炎效果優于凝血酶單獨治療。原因在于支氣管肺泡灌洗在抗感染治療的同時，可將潴留分泌物清除至體外，凈化了氣道環境，有助于起到炎癥控制。此外，采用凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療的患者并發癥低于采用單獨凝血酶治療的患者，可見聯合治療并發癥少，進一步有助于患者預后恢復。

綜上所述，血凝酶聯合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴張合并咯血患者能有效改善患者肺功能和相關癥狀體征，緩解氣道炎癥，降低并發癥風險，具有臨床推廣應用價值。