視神經管骨折患者術后糖皮質激素治療效果及安全性分析

何華，周峰

榆林市第一醫院眼科1、神經外科2，陜西 榆林 718000

人體視神經管是連接顱-眶的重要通道，主要由蝶骨以及部分篩骨組成，距眶內眥較近，很容易因交通事故、高空墜落及暴力擊打等遭受損傷出現視神經管骨折[1]。視神經管骨折是臨床上比較常見的一種眼科疾病，可導致患者在短期內出現部分或全部視力喪失，嚴重情況下甚至可能造成患者終身失明，對患者生命健康及生活造成嚴重大威脅[2]。視神經管骨折患者出現視力喪失的原因主要與患者受高能量撞擊而導致的顱腦外傷有關[3]。目前臨床上多采用視神經管減壓術對視神經管骨折進行治療，主要包括鼻內窺鏡下視神經管減壓術和經顱視神經管減壓術，但由于手術操作本身的機械性損傷等原因會引起術后眼部產生一定程度的炎性反應。糖皮質激素是眼部手術后、非感染性眼部炎癥及其他眼部疾病的常用治療藥物，具有較好的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，可有效消退術后的眼部炎性反應，促進患者術后的視神經恢復[4-5]。本研究旨在探討視神經管骨折患者術后應用糖皮質激素治療的療效及安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2019年4月收治于榆林市第一醫院眼科的68例視神經管骨折患者作為研究對象。納入標準：①所有患者符合視神經管骨折的診斷標準[6]，并經電子計算機斷層掃描 (computed tomography，CT) 或磁共振動態成像 (Magnetic Resonance Imaging，MRI) 檢查確診為視神經管骨折；②均為單眼損傷患者；③均行視神經管減壓術治療者；④術中未出現并發癥且無眼部手術史者。排除標準：①年齡＜18歲者；②合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；③嚴重角膜失代償者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤對糖皮質激素藥物過敏者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者知曉且同意參與本研究。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組34例，兩組患者的性別、年齡、創傷原因和手術方式等一般資料比較差異均無統計學意義 (P＞0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法 兩組患者均進行視神經管減壓手術治療。 (1) 對照組：術后進行常規的全身抗生素注射、神經營養藥劑、能量合劑、高滲劑以及血管擴張劑治療處理。 (2) 觀察組：在對照組基礎上聯合糖皮質激素藥物進行消炎治療，具體方法為：在術后第一天起使用地塞米松注射液，每次10 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，治療3 d；氫化可的松注射液，每次100 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，治療3 d；3 d后口服潑尼松片，每次60 mg，1 次/d，清晨頓服，連續治療4 周。兩組患者術后均通過電話和門診檢查進行隨訪，每周1次，隨訪至術后4周。所有檢查由同一名眼科醫師進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 前房炎癥消退情況 分別在術后1 d、3 d、2 周、4 周測量兩組患者前房閃輝值，以及觀察用藥期間的前房浮游細胞陰性時間。其中前房閃輝值使用激光閃輝測量儀進行測量，保證患者在自然瞳孔狀態下，并固定在上午8:00 進行術眼房水蛋白濃度測量。前房浮游細胞采用同一裂隙燈生物顯微鏡觀察，保持參數一致，并同一名眼科醫師眼科醫師在同一時間點進行觀察評估。

1.3.2 眼部癥狀評分 分別于術后1 d、3 d、2 周、4 周時對兩組患者的眼部癥狀 (畏光、眼癢、眼痛、流淚、有異物感等) 及體征 (結膜充血性水腫、虹膜黏連、睫狀充血、纖維素樣瞳孔膜等) 進行評分。各項癥狀和體征的評分標準[7]：依據癥狀或體征的嚴重程度進行記分，其中未出現無記為0 分；輕度記為1 分；中度記為2分；嚴重記為3分，極重度記為4分，癥狀和體征兩者得分相加即為綜合評分。

1.3.3 眼壓 分別在術后1 d、3 d、2 周、4 周采用哥德曼壓平式眼壓計對兩組患者的眼壓進行測量，結果取3次測量的平均值。

1.3.4 藥物不良反應 觀察并統計兩組患者治療期間出現的眼瞼刺癢、水腫、結膜充血、青光眼、后囊下白內障以及角膜真菌感染等不良反應情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件對數據進行統計分析，計數指標比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后前房炎癥消退情況比較 術后觀察組患者的前房浮游細胞陰性時間明顯長于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05) ；同時兩組患者術后3 d、術后2 周和術后4 周的前房閃輝值明顯低于術后1 d 的前房閃輝值，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，且觀察組患者術后3 d、術后2 周和術后4 周的前房閃輝值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者術后前房炎癥消退情況比較

表2 兩組患者術后前房炎癥消退情況比較

注：與本組術后1 d比較，aP＜0.05。

組別例數前房閃輝 (pc/ms) 前房浮游細胞陰性時間 (d) 觀察組對照組t值P值34 34術后1 d 11.79±2.08 12.46±2.34 1.248 0.212術后3 d 6.79±1.78a 8.81±2.05a 4.338＜0.05術后2周5.86±1.12a 8.09±2.38a 4.943＜0.05術后4周5.37±1.09a 7.02±1.47a 5.257＜0.05 5.81±1.16 3.79±0.52 9.266＜0.05

2.2 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 兩組患者術后3 d、術后2 周和術后4 周的眼部癥狀綜合評分明顯低于術后1 d 的綜合評分，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，且觀察組患者術后3 d、術后2周和術后4 周的眼部癥狀綜合評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 (，分)

表3 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 (，分)

注：與本組術后1 d比較，aP＜0.05。

組別例數眼部癥狀術后2周4.68±1.12a 7.09±1.37a 7.941＜0.05觀察組對照組t值P值34 34術后1 d 9.32±2.17 9.57±2.24 0.467 0.642術后3 d 6.26±1.23a 8.24±1.31a 6.425＜0.05術后4周2.27±0.79a 5.32±0.84a 15.423＜0.05

2.3 兩組患者術后各時間點的眼壓比較 兩組患者術后3 d、術后2 周和術后4 周的眼壓值明顯低于術后1 d 的眼壓值，差異有統計學意義 (P＜0.05) ，且觀察組術后4 周的眼壓值明顯高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05) ，見表4。

表4 兩組患者術后各時間點的眼壓比較 (，mmHg)

表4 兩組患者術后各時間點的眼壓比較 (，mmHg)

注：與本組術后1 d比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數眼壓術后4周16.37±2.89a 15.02±2.34a 2.117 0.038觀察組對照組t值P值34 34術后1 d 17.64±3.45 17.89±3.62 0.292 0.772術后3 d 15.63±2.31a 16.32±2.71a 1.130 0.263術后2周15.98±2.72a 16.03±2.04a 0.086 0.932

2.4 兩組患者的不良反應比較 兩組患者術后治療期間的不良反應總發生率比較差異無統計學意義 (P＞0.05) ，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較 (例)

3 討論

視神經管骨折是臨床上常見的眼科疾病，該病的發生主要由患者顱腦遭受暴力作用而造成。當人體顱腦在遭受高能量的撞擊后，暴力可沿顱腦骨骼進行傳導，致使視神經急性扭轉、挫傷、離斷或者發生視神經管局部骨折，從而導致視神經受到沖擊，引發眼部短期內視力部分或者全部喪失[8]。視神經管減壓術是治療該病的有效手段，可明顯改善視神經管骨折患者全身感染情況并獲得較好的手術效果，然而患者術后眼部仍存在一定的炎癥反應，嚴重影響其術后的視力恢復和眼部健康。因此，對視神經管骨折患者手術后采取積極、有效的炎癥控制措施具有重要的臨床意義。糖皮質激素是視神經管骨折患者經視神經管減壓術后的主要抗炎治療藥物，在眼部手術后、非感染性眼部炎癥及其他眼部疾病中的應用具有較好的消炎效果，可促進眼部疾病的快速康復，但其存在一定的不良反應，如高眼壓、青光眼或二重感染等，因而需要合理進行用藥[9-10]。

前房閃輝值和前房浮游細胞陰性時間對于血-房水屏障功能破壞的程度和前方不同程度的炎癥具有重要指示作用[11]。本研究結果顯示，術后觀察組患者的前房浮游細胞陰性時間高于對照組；同時兩組患者術后3 d、術后2 周和術后4 周的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分均低于術后1 d的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分，且觀察組術后3 d、術后2周和術后4周的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分均明顯低于對照組，這說明了手術后采用氫化可的松、潑尼松片等糖皮質激素藥物治療能有效消退患者的眼部炎癥反應，并改善眼部癥狀。由于患者經視神經管減壓手術操作會一定程度上刺激眼部色素膜，增加炎癥介質，破壞血-房水屏障，進而致使血漿成分通過小梁網流至前房，最終引發眼部前房出現炎癥反應[12]。術后使用糖皮質激素治療能發揮抗氧化和抗自由基的作用并減少自由基的損傷，提高細胞膜穩定性，減少血管活性物質的釋放，進而使眼部炎癥反應得以減輕，并恢復正常血流[13]。同時由于血供及能量供應正常，使得細胞內外離子濃度維持在正常水平，進一步避免了因細胞內Ca2+濃度升高而引發的一系列炎癥反應[14]。并且，由于糖皮質激素有效減輕了患者組織炎癥及水腫，使得神經細胞死亡減少，這有助于患者術后視功能的恢復，進而使得患者術后的眼部癥狀以及體征得以改善。這與史素恩等[15]研究得出白內障術后短期使用糖皮質激素聯合非甾體類抗炎藥可消退前房炎癥并改善患者術后眼部癥狀的結論較為一致。

有研究表明，糖皮質激素長時間使用會產生一定的角膜毒性作用，可出現激素性高眼壓、青光眼等副反應，影響患者的視力康復。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d、2周和4周的眼壓值均低于術后1 d的眼壓值，且觀察組術后4 周的眼壓值明顯高于對照組。結果表明兩組術后的眼壓均明顯降低，且觀察組在術后4 周的眼壓值要高于對照組，但眼壓值仍在正常范圍內，這主要是由于觀察組患者使用的糖皮質激素在與糖皮質激素受體結合的同時增加了細胞外基質量，并使活體小梁房水的流出作用降低、房水流出的阻力增加，進而造成眼壓升高[16]。使用糖皮質激素藥物治療過程中出現的激素性高眼壓與藥物的用藥量、用藥時間以及用藥頻率有關[17]。本研究中兩組患者術后治療期間的不良反應總發生率比較差異無統計學意義 (P＞0.05) ，這可能是與本研究應用糖皮質激素治療時間為4周，處于用藥安全期內有關。有研究表明，白內障等眼科手術后四周之后繼續使用糖皮質激素治療會增加患者眼壓升高，以及二重感染等不良反應的風險[9]。李志光[18]的研究也證實了白內障術后4 周內采用糖皮質激素治療能達到有效消退前房炎癥的目的，且具有較高的臨床安全性。

綜上所述，視神經骨折患者術后短期使用糖皮質激素進行治療可有效減輕前房炎癥反應，改善患者眼部癥狀，且安全性好。