加速康復外科在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間骨折中的應用

王海峰，陳肖松，程迅生

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是采用多項有循證醫(yī)學依據(jù)的優(yōu)化的圍手術期管理措施，以獲得減輕病人生理及心理的壓力、加速康復、減少并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間等目的［1-2］。該理念被應用于多個學科，并取得了顯著的效果，目前已逐漸推廣應用到骨科的臨床治療當中。老年股骨轉子間骨折病人多伴有內(nèi)科疾病，全身狀況差，保守治療致畸率及致死率高，因此，對于可耐受外科手術的病人，應盡可能選擇手術，但手術同時存在較多的并發(fā)癥，嚴重影響療效。本研究選取老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術治療病人54例進行前瞻性對比分析，以探討ERAS的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2017 年1 月至2018 年6 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院關節(jié)骨科治療的54例老年股骨轉子間骨折，所有研究對象均獲得知情同意，簽署知情同意書，本研究獲得中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院倫理委員會批準（2019LL036）。采用隨機數(shù)字表法將病人分為加速康復組（ERAS 組）和傳統(tǒng)康復組（TRG 組），其中ERAS 組病人27 例，年齡（74.3±8.1）歲，范圍為65～89歲，女17例，男10例，右側15例，左側12例。致傷原因：扭傷8 例，摔傷19 例。按AO/OTA 分型：31-A1.1 型2 例，31-A1.2 型1 例，31-A1.3 型2 例；31-A2.1 型6 例，31-A2.2 型11 例，31-A2.3 型3 例，31-A3.1 型2 例。合并內(nèi)科疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，原發(fā)性高血壓8例，2型糖尿病3例，肺氣腫2例。TRG組病人27例，年齡（76.0±8.0）歲，范圍為65～92 歲，女12 例，男15 例，右側13 例，左側14 例。致傷原因：扭傷10 例，摔傷17 例。按AO/OTA 分型：31-A1.1 型1 例，31-A1.2 型2 例，31-A1.3型1 例；31-A2.1 型6 例，31-A2.2 型12 例，31-A2.3 型4例，31-A3.1型1例。合并內(nèi)科疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，原發(fā)性高血壓7例，2型糖尿病4例，肺氣腫2 例。兩組病人在年齡、性別、骨折分型及內(nèi)科合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。出院標準：（1）切口愈合良好；（2）使用鎮(zhèn)痛藥物效果良好；（3）可遵照醫(yī)囑進行髖關節(jié)功能鍛煉；（4）生命體征穩(wěn)定，出院前化驗檢查均無明顯異常；（5）無需要住院治療的內(nèi)科合并癥和/或并發(fā)癥。

1.2 納入及排除標準 病例納入標準：（1）整體健康水平尚可，傷前可正常獨立行走，能夠耐受麻醉及手術者；（2）單一閉合性骨折病人；（3）病人受傷至手術時間＜3周；（4）傷前病側髖關節(jié)無明顯缺血變化；（5）病人年齡≥65 歲；（6）病人存在6 個月以上完整隨訪資料。

病例排除標準：（1）局部感染病人；（2）既往有病側髖關節(jié)缺血變化、關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎病人；（3）非單一閉合性骨折病人；（4）受傷至手術時間≥3周或病理性骨折病人；（5）整體健康水平差，不能耐受麻醉及手術者；（6）對治療方案不能接受、了解者；（7）未遵從醫(yī)囑門診定期復查隨訪者。

1.3 處理方法 本研究中兩組病人入院后均根據(jù)既往合并疾病聯(lián)系會診，并聯(lián)系麻醉科協(xié)同評估手術風險及耐受性，待明確無絕對手術禁忌且合并疾病控制平穩(wěn)后安排手術治療。入院后抗凝使用低分子肝素5 000 U，1 次/天，術前12 h 停藥。麻醉方式選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。切皮前半小時使用頭孢呋辛鈉1.5 g，如手術超過3 h，可再次給藥，術后24 h繼續(xù)預防感染。手術方式均采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術，對于骨質破壞嚴重、斷端明顯移位、閉合復位效果不佳的病人，使用有限切開復位技術。對個別術區(qū)滲血明顯者留置切口引流管，其余不常規(guī)使用。導尿管留置24 h后盡早拔除。

ERAS 組圍手術期主要措施有：（1）由床位醫(yī)生及護士對病人進行術前宣教，包括ERAS 具體處理措施，治療流程，手術方案，麻醉方式，大概治療費用，預期效果，預設出院標準，可能出現(xiàn)的風險及術后并發(fā)癥等，減輕病人精神壓力，增強信心及信任感，積極配合治療并簽署手術知情同意書。（2）如無較難治療致手術無法盡早開展的合并癥，均爭取在傷后48 h內(nèi)安排手術治療。（3）術前8 h禁食，術前2 h 服用10%葡萄糖溶液250 mL。（4）術前夜及術前1 h使用塞來昔布0.2 g超前鎮(zhèn)痛。（5）術中使用氣體加溫裝置維持室溫在28 ℃，麻醉前即開始常規(guī)監(jiān)測病人體溫，使用保溫毯，使用液體溫控裝置將靜脈輸液和血制品升溫至37 ℃。（6）控制鈉鹽及術中、術后的補液量，控制補液速度，術后早期即停止靜脈輸液，術后4 h 開始鼓勵進食，從流質、半流質至普食過渡，依據(jù)病人自身胃腸道耐受情況酌情增加進食量。對于營養(yǎng)不良、進食量少且存在合并癥的病人，適當增加靜脈補液。（7）術后采用按時、多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用自控鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs 類藥物，患髖冰敷，30分鐘/次，1次/8小時。（8）術后當天進行踝泵鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉，術后12 h開始使用靜脈壓力泵預防深靜脈血栓形成，術后第2 天即開展髖膝關節(jié)主被動屈伸運動，抬高床頭、鼓勵病人坐起，開展擴胸等肺功能鍛煉。對一般情況好、骨折固定效果好的病人，術后第3 天開始在醫(yī)生指導下使用雙拐下地站立并嘗試短距離不負重行走鍛煉，根據(jù)恢復速度增加行走次數(shù)及距離。

TRG 組治療措施有：（1）入院后由值班醫(yī)生告知病人常規(guī)注意事項，術前常規(guī)查看檢驗、檢查結果，告知病人手術相關風險及并發(fā)癥并簽署手術知情同意書。（2）對手術時機不做特殊要求，根據(jù)病情，均在3～7 d。（3）術前12 h 禁食，8 h 禁飲，不安排超前鎮(zhèn)痛。（4）術中注意為病人保暖，但對體溫、輸注液體及室溫不做特殊處理。（5）鈉鹽及術中、術后的補液量不予特殊控制，術后6 h開始進食。（6）術后采用按需鎮(zhèn)痛模式，需要鎮(zhèn)痛時使用NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。（7）術后在醫(yī)生指導下常規(guī)鍛煉，不安排特殊的康復指導。典型病例術前、術后X片見圖1。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組手術時長、術中失血量、總住院時間、總治療費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后24 h、1 周、1 月疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Pain Scale，VAS）及術后1周、1月、3月髖關節(jié)功能Harris評分（滿分100分，優(yōu)90～＜100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差＜70分）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。手術時長，術中失血量，總住院時間，總治療費用，術后VAS 評分及術后髖關節(jié)功能Harris 評分等計量資料，以表示，組間比較應用成組t檢驗。術后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各項指標比較 本研究54例病人均獲完整隨訪，時間范圍為6～18 個月，平均12.8 個月。ERAS組與TRG 組相比，總住院時間及總治療費用減少（P＜0.01），手術時長及術中失血量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 VAS 評分比較 ERAS 組與TRG 組相比，術后24 h、1周VAS評分降低（P＜0.05），術后1月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術術中失血量、手術時長、總住院時間、總治療費用比較/

表1 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術術中失血量、手術時長、總住院時間、總治療費用比較/

注：TRG組為傳統(tǒng)康復組，ERAS組為加速康復外科組

表2 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術病人術后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

表2 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術病人術后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

注：TRG組為傳統(tǒng)康復組，ERAS組為加速康復外科組

2.3 Harris 評分比較 ERAS 組與TRG 組相比，術后1 周、1 月、3 月髖關節(jié)功能Harris 評分升高（P＜0.01），見表3。

表3 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術病人術后髖關節(jié)功能Harris評分比較（/分，）

表3 兩組老年股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術病人術后髖關節(jié)功能Harris評分比較（/分，）

注：TRG組為傳統(tǒng)康復組，ERAS組為加速康復外科組

2.4 并發(fā)癥情況 ERAS 組術后并發(fā)癥4 例，其中尿路感染1例，下肢深靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%，TRG 組術后并發(fā)癥15 例，其中下肢深靜脈血栓11例，肺部感染2例，尿路感染、應激性潰瘍各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為55.6%（χ2＝9.826，P＝0.02）。

3 討論

股骨轉子間骨折是骨折線位于股骨頸基底到小轉子水平以上的骨折，常見于老年人低能量損傷，女性多于男性，約占成人骨折的3.1%，在髖關節(jié)骨折中占比高達45%～50%，其中35%～40%的骨折均為不穩(wěn)定骨折［3］。隨著人均壽命增高，此類骨折發(fā)生率呈增長趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)老年病人死亡率高達27%～30%，保守治療1 年死亡率更高達36.2%～50.0%［4-5］，早期手術可以顯著降低老年髖部骨折術后并發(fā)癥及死亡率［6］。治療老年股骨轉子間骨折的內(nèi)固定物主要包括髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，前者以動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）為代表，后者以PFNA 為代表。PFNA 具有微創(chuàng)、操作簡便、術中出血少、手術時長短、抗旋及抗內(nèi)翻能力強等優(yōu)點，目前已被骨科醫(yī)生在臨床工作中廣泛使用，對治療骨質疏松和不穩(wěn)定型老年股骨轉子間骨折病人更具優(yōu)勢，能有效預防旋轉和塌陷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7-9］。但老年股骨轉子間骨折病人常合并多種內(nèi)科疾病，整體情況差，抵抗力低下，術后相關并發(fā)癥發(fā)生率仍高［10-11］。

ERAS理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年首先提出，圍手術期優(yōu)化措施主要包括術前宣教、營養(yǎng)支持、手術時機、麻醉方式、手術日飲食及輸液、鎮(zhèn)痛優(yōu)化、預防感染及靜脈血栓、功能鍛煉及隨訪管理等。將ERAS 應用于病人的術前宣教，告知ERAS 具體治療措施、預期效果及可能出現(xiàn)的風險及術后并發(fā)癥，同時列舉既往應用ERAS 理念得到良好預后的事例，可使病人術前具備良好的心理狀態(tài)［12］。同時有研究表明，術前良好的心理狀態(tài)有助于縮短住院時間、減少麻醉藥物用量、提升病人自我效能并積極配合功能鍛煉［13］。本研究對ERAS組病人進行術前宣教、心理疏導，包括ERAS具體處理措施、治療流程、治療方案、麻醉方式、大概治療費用、預期效果、預設出院標準、可能出現(xiàn)的風險及術后并發(fā)癥等，減輕病人精神壓力，增強信心及信任感，與TRG組相比，病人能夠更加積極地配合治療，更好地執(zhí)行康復鍛煉計劃。

大多數(shù)學者認為手術應在入院后48 h內(nèi)安排，可提升療效，并且可緩解疼痛、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生，而延遲手術會導致并發(fā)癥及死亡風險增加［14-15］。本研究對ERAS 組進行積極的術前評估及準備，明確病情許可后，均在入院后48 h 內(nèi)行手術治療，與TRG 組相比，病人術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后早期VAS 疼痛評分均降低，總住院時間縮短。Holte K等［16］的研究顯示，術前長時間禁食禁水不僅導致病人出現(xiàn)口渴、煩躁等不舒適感，術后會出現(xiàn)惡心、嘔吐，導致脫水加重、惡性循環(huán)。除此之外，還會加重胰島素抵抗和圍手術期應激反應，而術前服用碳水化合物、術中采取硬膜外鎮(zhèn)痛及術后盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持病人氮平衡，減少術后血糖異常升高的情況［17-18］。本研究對ERAS 組病人術前8 h 禁食，術前2 h 口服250 mL10%葡萄糖溶液，術后4h開始鼓勵進食，從流質、半流質至普食過渡，依據(jù)病人自身胃腸道耐受情況酌情增加進食量，有效減少術前因低血糖及脫水引起的不舒適感，術后未出現(xiàn)惡心、嘔吐，有效降低了圍手術期應激及胰島素抵抗。圍手術期鎮(zhèn)痛是ERAS 的關鍵部分，因疼痛病理生理機制較復雜，單一藥物或方法鎮(zhèn)痛效果均不理想，采用多模式鎮(zhèn)痛可以提高病人滿意度，控制鎮(zhèn)痛藥使用量，減少術后并發(fā)癥，有利于病人的恢復［19］。本研究對ERAS組病人使用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，術前夜及術前1 h口服塞來昔布0.2 g，術后使用自控鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs 類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，同時予以患髖冰敷，30 分鐘/次，1 次/8 小時。ERAS組鎮(zhèn)痛效果更好，為早期鍛煉提供良好條件，術后并發(fā)癥較少，對術后恢復更為有利。

避免術中低溫是ERAS 的重要內(nèi)容，體溫降低容易導致組織缺氧，TKA 治療中靜滴37 ℃血液及液體并用39 ℃沖洗液沖洗術區(qū)，可有效降低老年病人圍手術期低體溫及術后認知障礙的出現(xiàn)［20］。本研究對ERAS 組病人麻醉前即開始常規(guī)監(jiān)測體溫，術中使用氣體加溫裝置維持室溫在28 ℃，使用液體加溫裝置將靜脈輸液和血制品加溫至37 ℃，使用保溫毯，組內(nèi)病人術后均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、譫妄等不良事件。輸液治療需結合病人自身情況制定個體化、限制性方案，以避免因輸液過多導致心肺過負荷進而引起心肺功能障礙的發(fā)生。控制圍手術期輸液有助于減少術后并發(fā)癥和住院時間，促進功能康復［21-22］。此次研究中，對ERAS 組病人控制鈉鹽及術中、術后的補液量，限制補液速度，術后早期即停止靜脈輸液，對于營養(yǎng)不良、進食量少且存在合并癥病人，適當增加靜脈補液，組內(nèi)病人未出現(xiàn)心肺功能障礙。

積極合理的康復鍛煉可降低術后并發(fā)癥、再摔傷及再骨折的發(fā)生率，極有效地改善病人的活動能力和功能恢復。只要病人身體情況允許，應盡早開展功能鍛煉，術后24 h內(nèi)開始進行康復鍛煉［14］。在本研究中，對ERAS 組病人在術后當天即指導開展踝泵及股四頭肌收縮運動，術后12 h即使用靜脈壓力泵預防深靜脈血栓形成，術后第2 天即開展髖膝關節(jié)主被動屈伸運動，抬高床頭、鼓勵病人坐起，開展擴胸等肺功能鍛煉。對一般情況好、骨折固定效果好的病人，術后第3 天即開始在醫(yī)生指導下使用雙拐下地站立并嘗試短距離不負重行走鍛煉，根據(jù)恢復速度增加行走次數(shù)及距離。ERAS組病人術后髖關節(jié)功能Harris評分較高，術后肺部感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥減少。老年髖部骨折出現(xiàn)深靜脈血栓風險極高，需盡早預防，多采用基本、物理及藥物綜合預防，本研究內(nèi)病人物理預防均使用下肢靜脈壓力泵，藥物預防均使用低分子肝素鈣5 000 U，1 次/天，ERAS 組較TRG 組手術安排快、康復鍛煉開展時間早，ERAS 組病人圍手術期出現(xiàn)深靜脈血栓的概率明顯降低。該研究結果還表明，ERAS組VAS評分在術后1 d和術后1周均低于TRG組，術后1月時兩組無明顯差異，考慮可能是優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案僅對圍手術期治療意義大。

ERAS 理念是一項新的醫(yī)學理念和治療康復模式，已被應用于多個學科，并取得了顯著的療效，尤其是在結直腸手術中的應用最為成功，目前已逐漸推廣應用到骨科的臨床治療中。本研究結果顯示，將ERAS 理念應用于PFNA 治療老年股骨轉子間骨折中，可有效減少病人住院時間和治療費用，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關節(jié)功能恢復，值得在臨床中應用、推廣。但本研究仍有不足之處，如納入的病人例數(shù)較少、時間跨度短等，需要繼續(xù)積累數(shù)據(jù)，在以后的研究中彌補不足。

圖1 女，80歲，右股骨轉子間粉碎性骨折（AO分型為A2.1型）：術前雙髖關節(jié)正位片（A）及CT三維重建（B）顯示，骨質粉碎嚴重，斷端錯位明顯；C為采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術后雙髖關節(jié)正位片，骨折斷端對位對線良好；D為術后6個月雙髖關節(jié)正位片，骨折線消失，骨折愈合