補腎活血法分期治療聯合宮腔灌注對重度宮腔粘連術后子宮內膜容受性及妊娠結局的影響

湯鍶鍶， 翁雙燕

（重慶市中醫院，重慶 400021）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于子宮內膜基底層受到刮宮術、流產術等宮腔操作損害，進而產生宮腔前、后壁粘連的一種病理現象[1]。IUA通常表現為經量過少或閉經，亦有不孕、反復流產等不良后果，其對育齡婦女的生育能力具有一定的危害性[2]。相關研究[3]表明，患者行宮腔粘連術后，IUA特別是重度IUA發生率較高。目前，臨床上主要通過放置節育環及雌激素周期治療來促進子宮內膜的修復，但該方法對重度IUA的有效率低于50%[4]。為此，尋找更好的預防粘連措施，對提高宮腔粘連術后效果具有重要意義。本研究以135例重度IUA患者作為研究對象，探討補腎活血法聯合宮腔灌注的治療效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取重慶市中醫院2012年1月～2017年6月收治的135例有生育要求的重度IUA患者為研究對象。所有患者均行宮腔粘連電切術+宮腔球囊置入術，并均由同一醫師完成。采用隨機數字表將患者隨機分為對照組68例和觀察組67例。本研究獲得重慶市中醫院倫理委員會的審核批準，而且所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署相關同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均符合《婦產科學》[5]、《實用中醫婦科學》[6]、美國生育協會（AFS）關于重度IUA的診斷與分類標準[7]；②年齡18周歲以上；③意識清晰；④月經規則；⑤無肝腎功能異?；蚰[瘤疾??；⑥無嚴重凝血功能障礙；⑦無其他內分泌疾??；⑧無藥物過敏；⑨無生殖系統缺陷或畸形；⑩近3個月內無服用激素類藥物。

1.2.2 排除標準 ①月經不規則的患者；②合并有嚴重的心腦血管疾病或肝腎功能異常的患者；③合并有嚴重凝血功能障礙的患者；④合并有腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、庫欣綜合征等疾病的患者；⑤生殖系統畸形、結核的患者；⑥過敏體質或對本研究藥物過敏的患者；⑦研究過程中失訪的患者；⑧依從性差，未按規定接受治療，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方式及宮腔灌注 （1）手術方式：所有患者均給予宮腔粘連電切術+宮腔球囊置入術治療。（2）宮腔灌注：患者均于手術結束時，將2.5 mL透明質酸鈉注入宮腔進行宮腔灌注治療。（3）術后處理：術后均給予連續服用抗生素3～5 d，并隨訪12個月。

1.3.2 對照組 給予西醫常規治療。術后次日起連續21 d口服戊酸雌二醇（補佳樂）3 mg，每天3次；從第16天開始增加口服地屈孕酮（達芙通）10 mg，每天1次，至月經來潮停藥。月經結束后第5天重復上述用藥，連續治療3個月經周期。

1.3.3 觀察組 于術后第2天開始給予補腎活血法分期治療。處方組成：（1）經前期：益母草20 g，熟地黃12 g，牛膝12 g，巴戟天10 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁6 g，桂枝6 g，紅花5 g，14劑。（2）經期：益母草20 g，熟地黃12 g，路路通10 g，桃仁10 g，當歸10 g，蒲黃10 g，川芎 10 g，莪術 10 g，醋香附 10 g，7 劑。（3）經后期：丹參20 g，酒黃精12 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，女貞子10 g，醋香附10 g，覆盆子10 g，茯苓10 g，7劑。連續治療3個月經周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 子宮內膜情況 采用B超檢查2組患者治療3個月經周期后第1個排卵日的子宮內膜厚度及內膜容積；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測2組患者排卵日的血清Glycodelin-A水平。

1.4.2 子宮動脈及內膜血流參數 所有患者卵泡發育監測始于治療3個月經周期后第8天，以超聲顯示成熟卵泡消失為排卵日。所有患者于排卵日行彩色多普勒超聲檢查，觀察阻力指數（RI）、搏動指數（PI）、血流指數（FI）、血管化指數（VI）以及血管化血流指數（VFI）。

1.4.3 子宮內膜組織Smad2、Smad3及Smad下游分子水平測定 治療前及治療3個月經周期后的排卵日采集50 mg子宮內膜組織，加入0.3 mL生理鹽水，研磨，并以12 000 r/min離心15 min，得上清液。采用ELISA試劑盒測定Smad2、Smad3及Smad下游分子（uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17）表達水平。

1.4.4 血清學指標檢測 治療前及治療3個月經周期后的排卵日晨起空腹采血5 mL，以3 000 r/min離心5 min得血清。采用ELISA法測定轉化生長因子β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、結締組織生長因子（CTGF）、血管內皮生長因子（VEGF）及胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平。

1.4.5 妊娠結局 隨訪12個月，觀察2組患者的受孕人數及妊娠成功情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者失訪情況及基線資料比較 本研究135例患者中，失訪8例，完成12個月隨訪127例，其中對照組64例，觀察組63例。對照組患者的年齡為（23.58±3.36）歲；體質量指數為（21.85±1.13）kg/m2；月經周期為（25.21 ± 1.18）d；宮腔操作次數為（3.2±0.6）次；術前AFS評分為（10.29±0.82）分；閉經31例，經量過少33例；16例合并宮頸管粘連。觀察組患者的年齡為（23.61±3.29）歲；體質量指數為（21.71±1.30）kg/m2；月經周期為（25.25±1.10）d；宮腔操作次數為（3.2±0.8）次；術前AFS評分為（10.24±0.89）分；閉經30例，經量過少33例；17例合并宮頸管粘連。2組患者的年齡、體質量指數、月經周期、宮腔操作次數等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后排卵日子宮內膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較 表1結果顯示：治療3個月經周期后，觀察組患者的子宮內膜厚度及血清Glycodelin-A水平均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的子宮內膜容積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組患者治療后子宮動脈及內膜血流參數比較 表2結果顯示：治療3個月經周期后，觀察組患者的動脈血流參數RI及PI均明顯低于對照組，內膜血流參數VI、FI及VFI均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療后排卵日子宮內膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

表1 2組患者治療后排卵日子宮內膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例63 64 t P Glycodelin-A[ρ/（ng·mL-1）]1.45±0.32②0.61±0.15 5.566 0.000--內膜厚度（d/cm）0.92±0.14①0.65±0.19 3.728 0.012內膜容積（V/mL）2.54±0.48 2.42±0.53 0.860 0.239

2.4 2組患者治療前后內膜組織Smad表達水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的Smad2、Smad3、uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的uPA表達水平均較治療前明顯升高（P＜ 0.05），Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對uPA表達水平的升高作用及對Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15、ADAM17表達水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組患者治療后子宮動脈及內膜血流參數比較Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

表2 2組患者治療后子宮動脈及內膜血流參數比較Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

①P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組內膜血流參數N/例63 64 t P VFI 1.13±0.25①0.87±0.13 7.375 0.000--動脈血流參數RI 1.05±0.12①1.23±0.19 3.826 0.010 PI 1.35±0.16①1.93±0.27 6.117 0.000 VI 3.58±0.60①2.20±0.37 6.903 0.000 FI 27.82±3.53①22.92±4.15 7.164 0.000

表3 2組患者治療前后內膜組織Smad表達水平比較Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

表3 2組患者治療前后內膜組織Smad表達水平比較Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

項目Smad2[ρ/（ng·mL-1）]t P Smad3[ρ/（ng·mL-1）]uPA[ρ/（pg·mL-1）]PAI-1[ρ/（pg·mL-1）]ADAM15[ρ/（pg·mL-1）]ADAM17[ρ/（pg·mL-1）]0.380 0.000 0.213 0.000 0.612 0.000 0.503 0.000 0.211 0.027 0.436 0.030時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（N=63例）67.23±9.18 22.36±3.42①3.15±0.60 0.93±0.12①103.57±15.53 234.92±35.92①25.92±3.54 10.17±1.82①9.25±1.05 3.04±0.54①17.85±2.69 5.27±0.75①對照組（N=64例）66.92±9.31 40.17± 6.67①③3.17±0.62 1.65± 0.27①③103.72±15.23 162.82± 22.42①③26.01±3.42 17.92± 2.25①③9.28±1.17 5.92± 0.72①②17.95±2.89 9.51± 1.18①②0.615 8.117 0.722 5.206 0.443 7.115 0.480 6.228 0.816 3.115 0.558 3.025

2.5 2組患者治療前后血清Smad相關細胞因子含量比較 表4結果顯示：治療前，2組患者血清TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.6 2組患者的妊娠結局比較 表5結果顯示：隨訪12個月，2組患者的受孕人數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組患者的妊娠成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后血清Smad相關細胞因子含量比較Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

表4 2組患者治療前后血清Smad相關細胞因子含量比較Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

t P 0.751 0.033 0.482 0.000 0.259 0.000 0.652 0.000 0.370 0.000項目TGF-β1 VEGF CTGF IGF-1 TNF-α時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（N=63例）3.35±1.02 1.65±0.57①47.92±6.78 19.32±2.51①25.45±4.27 9.36±1.17①17.89±3.17 5.35±0.95①72.37±9.65 24.56±4.71①對照組（N=64例）3.37±0.98 2.15±0.90①②48.06±6.82 28.46±4.17①③25.51±4.52 14.32±1.90①③18.02±3.01 13.37±1.85①③72.52±9.17 42.53±7.58①③0.283 2.872 0.508 9.117 0.722 5.447 0.334 7.043 0.626 8.553

表5 2組患者的妊娠結局比較Table 5 Comparison of pregnancy outcome in the two groups after follow-up [n/例（p/%）]

3 討論

宮腔粘連（IUA）為創傷、感染等原因造成子宮黏膜基底層細胞受損，子宮壁粘連，導致宮腔形態異常的一種疾病，常表現為月經過少、繼發性閉經、繼發不孕、復發性流產等。西醫多采用術后聯合口服激素類藥物治療，雖近期療效確切，但容易出現肝腎功能損害、性激素紊亂、婦科激素依賴性腫瘤的發生等副作用，以及術后極易復發等缺點，對生育力的改善并無明顯助益[8-9]。近年來，輔助生殖技術、試管嬰兒技術的發展對輸卵管性不孕或排卵障礙性不孕日趨成熟穩定，但對于宮腔因素造成的不孕仍未能從根本上有效提高成功受孕率[10]。IUA特別是重度IUA已嚴重影響了育齡婦女的生殖健康和生活質量。

中醫學并無IUA病名，但根據其病癥要點可將其歸屬于“月經過少”“閉經”“不孕癥”等范疇。王肯堂提出：“經水濕少，為虛為濕”。由此可知，古人對本病的認識多從腎虛、濕滯方面考慮。《黃帝內經》云：“人有墮墜，惡血留內”。說明瘀血內停是月經過少、閉經的重要病機?！稘幘V目》亦曰：“小產重于大產。蓋大產如粟熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂也”。明確指出宮腔手術操作損傷沖任胞宮，致血瘀內阻，經來量少。由此可見，歷代醫家觀點中對于月經過少、閉經的病因病機大致歸納為以腎虛、血瘀為主。目前，大多中醫學者也認為IUA的主要病因病機以腎虛血瘀為主，同時我們的臨床觀察發現，加入祛瘀生新之藥，能起到有效軟化疤痕，抑制纖維化和增殖內膜的效果[11]。本研究中，分期服用補腎活血方，順應了女子月經陰陽變化規律。經前期屬于女子月經的陽長期，陰血已足，陽氣增長，采用熟地黃、巴戟天等具有補腎陰腎陽之藥，配合當歸、桃仁、桂枝、紅花、川芎等活血通經。經期用益母草、莪術、當歸、蒲黃、川芎、桃仁、路路通活血化瘀、通經，促使剝脫子宮內膜，生新血。經后期用覆盆子、女貞子、沙苑子、菟絲子、酒黃精等滋腎養精，可恢復陰血。相關研究表明，沙苑子、菟絲子、覆盆子等可產生類雌激素樣作用，促進內膜增生[12]。另外，當歸、紅花等活血類藥有增加內膜血流和營養內膜的作用[13]。

本研究結果顯示，觀察組的RI和PI均低于對照組，而VI、FI和VFI均高于對照組，表明補腎活血法聯合宮腔灌注能較好地改善重度IUA的血流灌注，從而有利于組織修復。另外，本研究中，觀察組排卵日子宮內膜厚度及妊娠成功率均高于對照組，表明補腎活血法聯合宮腔灌注能提高子宮內膜厚度，提高妊娠成功率。相關研究[14]表明，Smad信號通路中的Smad2及Smad3與IUA的發生密切相關。另有研究[15]表明，IUA組織中，Smad2及Smad3高表達，且能沉積細胞外基質（extracellular matrix，ECM）。在本研究中，觀察組治療后Smad2及Smad3表達水平均低于對照組，表明補腎活血法聯合宮腔灌注能夠有效降低Smad2及Smad3表達水平，從而削弱ECM沉積，進而降低IUA的再次發生。

Smad介導的信號通路復雜，多種蛋白酶與ECM沉積相關。uPA可激活纖溶酶原，降解多種ECM成分。uPA的一種抑制分子是PAI-1，其可抑制ECM降解過程。Smad2、Smad3可促進uPA，而抑制PAI-1，從而抑制IUA的形成。另外，Smad2、Smad3可促進ADAM15、ADAM17表達。本研究結果發現，補腎活血法聯合宮腔灌注的uPA表達水平明顯高于對照組，而PAI-1、ADAM15及ADAM17的表達水平明顯低于對照組。

此外，Smad2及Smad3也調節了多種細胞因子的合成和分泌。TGF-β1是纖維化發生發展中的關鍵啟動因子，Smad蛋白是TGF-β1作用的直接底物，TGF-β1與特異性受體結合激活 TGF-β1/Smad信號通路，促使成纖維細胞增殖和ECM沉積，誘導組織纖維化[16]。VEGF、CTGF可促進結締組織和ECM沉積作用。IGF-1可促進ECM分泌。TNF-α可通過炎癥反應影響內膜修復。本研究發現，觀察組治療后TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達水平均明顯低于對照組，表明補腎活血法聯合宮腔灌注可有效影響Smad2、Smad3及其相關分子的表達。

綜上所述，補腎活血法聯合宮腔灌注可有效改善重度IUA患者術后子宮內膜容受性，提高妊娠成功率。