針刺聯(lián)合育陰丸對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者月經(jīng)量及血清VEGF水平的影響研究

馮曉玲， 曹雯雯， 李楠， 趙顏

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

卵巢儲(chǔ)備（ovarian reserve，OR）是指卵巢皮質(zhì)區(qū)的卵泡生長發(fā)育為可以受精的卵母細(xì)胞的能力，包括卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，直接反映了女性的生育潛能[1]。卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指伴隨女性年齡的增長，卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量逐漸減少，卵泡質(zhì)量逐漸下降[2]。DOR是卵巢功能衰竭的前期階段，初期癥狀不典型，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期的縮短，繼而則出現(xiàn)絕經(jīng)過渡期的表現(xiàn)[3]。在癥狀上一般表現(xiàn)為月經(jīng)推遲，經(jīng)量減少甚至月經(jīng)停閉，若不加以干預(yù)，僅需1～6年就可進(jìn)展為卵巢早衰（POF）[4]，并且隨著現(xiàn)代女性生活競爭壓力的加大，受教育程度的提高及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，DOR發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢，據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，卵巢儲(chǔ)備功能降低在人群中的發(fā)生率高達(dá)26%。因此，如何防治DOR，改善患者卵巢功能，調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌情況，提高患者生活質(zhì)量，已成為現(xiàn)今國內(nèi)外亟待解決的熱點(diǎn)問題。祖國醫(yī)學(xué)中無DOR這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)，可歸屬于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“經(jīng)水早斷”“經(jīng)斷前后諸癥”等。本研究旨在探討針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)DOR患者月經(jīng)量及血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2017年8月～2019年4月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診及住院部，西醫(yī)診斷為DOR，中醫(yī)診斷為肝腎陰虛型月經(jīng)過少的患者共75例，年齡20～40歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為3組，其中：電針+育陰丸組28例，安慰針+育陰丸組29例，單純電針組18例。3組患者的年齡分布、治療病程、治療前中醫(yī)證候積分及基礎(chǔ)性激素水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DOR的診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]、《臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕》[7]及相關(guān)文獻(xiàn)擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中有關(guān)肝腎陰虛型月經(jīng)過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合DOR的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肝腎陰虛型月經(jīng)過少的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡為18～40歲；④未使用其他藥物治療；⑤尿妊娠試驗(yàn)陰性；⑥自愿參與研究，并積極配合后續(xù)相關(guān)工作的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②伴有生殖器官病變或卵巢切除的患者；③宮腔粘連患者；④因多囊卵巢綜合征、子宮病變、垂體疾病、輸卵管因素等引發(fā)的月經(jīng)失調(diào)和不孕癥患者；⑤伴有心血管病變、肝腎功能不全或其他器官嚴(yán)重病變的患者；⑥患有精神疾病的患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，自行退出試驗(yàn)的患者；②因治療間斷或資料不全等而影響療效的正確判定的患者；③在本試驗(yàn)中出現(xiàn)不良事件而不宜繼續(xù)進(jìn)行觀察的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 單純電針組 單純給予電針治療。電針取穴關(guān)元、歸來、子宮、中極、足三里、太溪、三陰交、太沖。一般刺4～7 cm，接電針，選擇連續(xù)波長，強(qiáng)度1～4 mA，按照患者的耐受情況決定電針強(qiáng)度，共計(jì)針刺30 min。每周3次，月經(jīng)期停針，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 電針+育陰丸組 給予電針聯(lián)合育陰丸治療。（1）電針治療：選穴、操作方法及治療次數(shù)等同單純電針組。（2）中藥治療：育陰丸（由熟地黃、龜板、山茱萸、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、牛膝、牡蠣、海螵蛸等中藥組成；為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：黑藥制字Z20110208）口服，每次1丸，每日3次，經(jīng)期停藥，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3 安慰針+育陰丸組 給予安慰針聯(lián)合育陰丸治療。（1）中藥治療：與電針+育陰丸組相同。（2）安慰針治療：采用非經(jīng)非穴位淺刺，然后連接安慰針組專用的電針電源線和電極（中間線切割的專用電源線，外觀照常，雖然并無真實(shí)電流作用，但是電針儀還顯示為有電流狀態(tài)），每周3次，月經(jīng)期停針，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性觀測 觀察3組患者治療前后血、尿、大便常規(guī)和心電圖、肝腎功能等檢查情況。

1.4.2 月經(jīng)狀況觀測 采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分間接估算經(jīng)血量（MBL）。具體的月經(jīng)出血量估算方法：（1）根據(jù)每張衛(wèi)生巾的血染程度（血染面積）分為3度。輕度：血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3，計(jì)為1分；中度：血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5，計(jì)為5分；重度：血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾，計(jì)為20分。（2）遺失血塊估算：如果丟失的血凝塊小于1元硬幣的大小，則判斷為小血塊，計(jì)為1分；如果大于1元硬幣則判斷為大血塊，計(jì)為5分。MBL積分=每張衛(wèi)生巾上月經(jīng)量換算成積分相加之和+遺失血量的積分。

1.4.3 血清細(xì)胞因子VEGF水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）測定3組患者治療前后血清細(xì)胞因子VEGF水平。分別于患者月經(jīng)第2～3天抽取血標(biāo)本10 mL，送往黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科實(shí)驗(yàn)室分離血清，應(yīng)用離心機(jī)以3 600 r/min離心20 min，分離上層血清，移至高溫滅菌的EP管內(nèi)，儲(chǔ)存于-80°C的冰箱中以備檢測血清VEGF。VEGF檢測采用北京誠林生物科技有限公司提供的試劑盒及SIEMENS ADVI發(fā)光儀測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)3組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間兩兩比較采用Tukey HSD法；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)3組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后月經(jīng)血量比較 表1結(jié)果顯示：治療前，3組患者月經(jīng)血量MBL積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的月經(jīng)血量均較治療前明顯改善，MBL積分均較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明電針聯(lián)合育陰丸、單純育陰丸以及單純電針治療均可不同程度改善患者月經(jīng)血量。由組間兩兩比較分析可知，電針+育陰丸組患者月經(jīng)血量的改善程度明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），單純電針組患者月經(jīng)血量的改善程度又明顯優(yōu)于安慰針+育陰丸組（P＜0.05）。

表1 3組患者治療前后月經(jīng)血量MBL積分比較Table 1 Comparison of MBL scores in the 3 groups before and after treatment （，s/分）

表1 3組患者治療前后月經(jīng)血量MBL積分比較Table 1 Comparison of MBL scores in the 3 groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與安慰針+育陰丸組比較；③P＜0.05，與單純電針組比較

組別電針+育陰丸組安慰針+育陰丸組單純電針組Z P＜0.001＜0.001＜0.001 N/例28 29 18治療前16.79±2.38 18.34±3.03 16.89±2.56治療后23.21±1.73①20.52±2.05①21.83±1.79①差值6.43± 2.55②③2.17±1.23 4.94±1.06②-4.558-4.689-4.689

2.2 3組患者治療前后血清VEGF水平比較 表2結(jié)果顯示：治療前，3組患者血清VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者血清VEGF水平均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明電針聯(lián)合育陰丸、單純育陰丸以及單純電針治療均可不同程度改善患者血清的VEGF水平。進(jìn)一步組間兩兩比較分析可知，電針+育陰丸組患者血清VEGF水平的改善程度明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），單純電針組患者血清VEGF升高程度又明顯優(yōu)于安慰針+育陰丸組（P＜0.05）。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中，3組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，血、尿、大便常規(guī)和心電圖、肝腎功能檢查均無異常變化。

表2 3組患者治療前后血清VEGF水平比較Table 2Comparison of serum VEGF level in the 3 groups before and after treatment[，ρ/（ng·L-1）]

表2 3組患者治療前后血清VEGF水平比較Table 2Comparison of serum VEGF level in the 3 groups before and after treatment[，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與安慰針+育陰丸組比較；③P＜0.05，與單純電針組比較

組別電針+育陰丸組安慰針+育陰丸組單純電針組t P＜0.001＜0.001＜0.001 N/例28 29 18治療前60.30±12.35 59.89±7.92 60.13±13.18治療后152.92±10.60①121.74±9.84①130.35±10.95①差值92.62± 2.95②③61.85±4.06 70.22±3.87②-165.95-82.022-77.020

3 討論

卵巢是女性最重要的內(nèi)分泌器官，其儲(chǔ)備功能直接影響和反映女性的生育能力。卵巢血管的結(jié)構(gòu)及其微循環(huán)的血流是影響卵巢功能的兩大重大因素[10]。VEGF[11-12]是高度特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，目前被認(rèn)為是最強(qiáng)的促血管生成因子之一，能夠參與調(diào)控胚胎發(fā)育期血管網(wǎng)絡(luò)的形成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，增加微血管通透性，改變細(xì)胞外基質(zhì)，維持血管生成等作用。此外，VEGF在卵巢內(nèi)周期性表達(dá)，促進(jìn)卵泡周圍和黃體內(nèi)毛細(xì)血管生成并影響其通透性，一方面促進(jìn)卵泡和黃體發(fā)育，另一方面調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)血流，使卵巢保持正常周期性內(nèi)分泌功能[13]。VEGF值與卵巢功能呈正相關(guān)性，是綜合判斷卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。規(guī)律的月經(jīng)常是女性生殖功能成熟的標(biāo)志，月經(jīng)的正常與否與卵巢功能緊密相關(guān)。而月經(jīng)量的減少是困擾卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）女性的常見癥狀，也是臨床治療過程中改善最顯著的癥狀之一。DOR時(shí)卵巢低反應(yīng)，患者的促性腺激素?zé)o法做出正常反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)的雌激素及促性腺激素水平處于異常狀態(tài)，從而導(dǎo)致患者月經(jīng)量減少，甚至不孕[14]。本研究中，電針聯(lián)合育陰丸可以明顯改善患者月經(jīng)狀況，上調(diào)VEGF，緩解臨床癥狀。

西醫(yī)治療DOR多選用激素替代治療、誘導(dǎo)排卵、輔助生殖技術(shù)、免疫抑制劑治療，但激素藥物使用有禁忌證，且有增加子宮內(nèi)膜疾病和乳腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)；誘導(dǎo)排卵治療存在連續(xù)多次用促排卵治療，過多消耗卵泡，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)一步下降，甚至出現(xiàn)POF；注射免疫抑制劑在臨床上有嚴(yán)重的并發(fā)癥[15]，因此目前急需多角度認(rèn)識(shí)，多療法結(jié)合，個(gè)體化醫(yī)治DOR。

祖國醫(yī)學(xué)在改善卵巢儲(chǔ)備功能方面，其機(jī)制研究目前已經(jīng)越來越深入，并且在臨床上已經(jīng)取得了很大的成就，為臨床治療提供了理論支持[16]。程大梅等[17]通過實(shí)驗(yàn)表明育陰靈可以調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能。牛永琴等[18]的研究結(jié)果表明針灸可以有效治療DOR，改善患者臨床癥狀，預(yù)防和延緩POF的發(fā)生。近年來，針?biāo)幝?lián)合治療DOR已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。有研究[19]表明，針?biāo)幝?lián)合治療可以進(jìn)一步提高卵巢內(nèi)分泌功能、抑制卵巢細(xì)胞凋亡和自身免疫反應(yīng)，繼而促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，增強(qiáng)卵巢儲(chǔ)備功能，改善DOR患者臨床癥狀。

本研究中所使用的育陰丸為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑，組成成分為熟地黃、龜板、山茱萸、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、牛膝、牡蠣、海螵蛸等，全方諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[20-24]表明，山藥、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、白芍、牛膝等中藥可以明顯改善卵巢儲(chǔ)備功能，緩解DOR患者盜汗、心煩等圍絕經(jīng)期的癥狀，同時(shí)牛膝能改善卵巢血液循環(huán)，促進(jìn)卵泡的生長和發(fā)育，并且具有輕微雌激素樣作用。本研究所選用的穴位關(guān)元、歸來、子宮、中極、足三里、太溪、三陰交、太沖等，具有補(bǔ)益氣血，暢達(dá)全身之氣血，充養(yǎng)胞宮、胞脈等作用；現(xiàn)代研究[25-26]表明，針灸相關(guān)穴位可以有效延緩卵巢的衰老，調(diào)整下丘腦—垂體—性腺軸功能，延緩子宮退行性變，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而改善患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合育陰丸可顯著改善DOR患者的臨床表現(xiàn)，改善患者月經(jīng)情況，上調(diào)VEGF水平，改善卵巢組織的局部血液循環(huán)情況，從而改善衰退卵巢的血供情況，提高衰減卵巢的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備功能下降的卵巢，緩解患者臨床不適，且具有安全指數(shù)高，毒副反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究尚未對(duì)針刺聯(lián)合育陰丸改善DOR的具體作用機(jī)制探查清楚，還有待進(jìn)一步深入研究來加以完善。