老年冠心病患者PCI術前應用單次大劑量瑞舒伐他汀對CIN的預防效果探析

王志謙，滕 偉，王建民，何兆輝，馬 光

(河南大學第一附屬醫院,河南 開封 475000)

隨著影像學檢查在占位性病變診斷中的廣泛應用及各系統疾病介入治療的開展，造影劑的使用概率增多，即使碘造影劑的安全性不斷提高但仍存在一定的腎毒性，在多種因素聯合作用下引起患者腎功能損傷，造影劑腎病(CIN)成為醫源性腎功能衰竭的主要原因。CIN顧名思義指因使用造影劑后引起的腎功能急劇下降，快速注入人體內的造影劑難以代謝，原形狀態下腎小管難以吸收，直接經腎小球濾過，藥物濃度在腎內短時間增高，造成腎損害甚至衰竭。造影劑臨床應用范圍較廣，相較于其他系統疾病而言心臟造影后并發的CIN發生率高于非心臟造影，同時患者年齡可作為該項并發癥的獨立預測因子，因此對于計劃行PCI治療的老年冠心病患者應積極防控CIN的發生，以提高預后及術后生活質量[1，2]。有研究報道他汀類藥物對CIN的發生有預防作用，但關于單次大劑量服用他汀類藥物的臨床研究較少[3]。本文旨在探討單次大劑量應用瑞舒伐他汀對于老年冠心病患者PCI術后CIN預防的可行性與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2020年2月河南大學第一附屬醫院收治的90例冠心病患者為研究對象，以計算機隨機化原則分為觀察組(45例)、對照組(45例)。研究對象納入標準如下：年齡≥60歲；滿足PCI手術指征；肝腎功能正常；近期內未服用或常規應用他汀類藥物。排除標準：對試驗用藥不耐受或過敏者；急性感染、慢性感染；合并糖尿病、惡性腫瘤；血糖急性升高；嚴重心功能不全；近期內應用造影劑者。觀察組中男25例，女20例；平均年齡(68.4±3.7)歲；體質量指數(BMI)19.4～27.4(23.5±2.0) Kg/m2。對照組中男28例，女17例，平均年齡(67.9±3.1)歲；BMI19.6～28.0(25.1±2.3) Kg/m2。兩組基礎資料具有同質性，可用于研究。

1.2 方法

兩組患者確定行PCI后均接受術前標準治療，包括晚睡前瑞舒伐他汀5 mg口服，對照組圍手術期遵循以上服藥方案。觀察組常規口服瑞舒伐他汀至術前24 h，并于術前12 h予以20 mg瑞舒伐他汀一次性口服。手術當日兩組患者均接受等量的水化治療，應用同品種造影劑，根據患者體重合理決定造影劑用量。隨訪時間均為術后15 d。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后24 h、術后48 h采集患者靜脈血進行實驗室檢查，檢測項目為腎功能相關指標及心功能相關指標，前者包括血清肌酐、腎小球濾過率(eGFR)及天冬氨酸轉移酶(AST)，后者包括血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。統計CIN例數及用藥相關不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組腎功能相關指標比較(見表1)

表1 兩組腎功能相關指標比較

2.2 兩組心功能相關指標的比較(見表2)

表2 兩組心功能相關指標比較

2.3 兩組CIN發病率及不良反應發生情況比較(見表3)

表3 兩組CIN發病率及不良反應發生情況比較 例

3 討論

PCI是冠心病的主要治療手段之一，因其創傷小、風險低、手術時間短、預后良好且并發癥少等優點被普遍應用，尤其是老年冠心病患者，在已知CIN發生風險的情況下積極預防成為心血管科必須采取的措施，但臨床并無確切的可降低CIN藥物，依據疾病發生特點及藥物性質，在2007年的《造影劑腎病的中國專家共識》中認為可從血管擴張劑、細胞保護因子及腎的介質拮抗劑三個方面出發對干預藥物進行研究，并認為可控制CIN發生風險陽性結果方法之一為應用他汀類藥物[4，5]。老年冠心病患者因年齡及疾病原因均可出現血管彈性降低、僵硬度增加，血管內皮破壞、內皮細胞功能下降，多能干細胞對血管的修復能力下降，機體對腎臟的修復能力減弱，同時腎臟代謝能力降低，而他汀類藥物作為羥基戊二酰輔酶A抑制劑利于內皮細胞中一氧化氮的合成，促進血管舒張-收縮因子的穩定，提高血管內皮對于擴血管介質的反應，改善內皮細胞功能、降低細胞的氧化應激、維持血管彈性，保證腎臟血氧供應，提高腎臟在代謝造影劑過程中的順應性，降低CIN風險[2，3]。瑞舒伐他汀是近年來新上市的他汀類藥物，起效快且降低血脂作用更加明顯，不良反應少，絕大部分經肝臟轉化代謝，不增加腎臟負擔，對輕中度腎功能不全患者仍可適用，本文兩組老年冠心病患者在實施PCI后均出現不同程度腎功能下降，證明了造影劑對于腎臟的損害；雖然兩組術后AST變化幅度基本一致，但觀察組術后24 h及48 h血清肌酐低于對照組、eGFR高于對照組，表明單次負荷劑量口服瑞舒伐他汀能快速形成有效的血藥濃度，通過改善腎臟血管條件起到避免腎臟灌注不足、保護腎臟的目的。表3中CIN發病率的對比結果同樣證明了單次大劑量用藥的可行性。

本研究進行了藥物對于心功能影響的研究，PCI對心肌是存在損傷的，應用心肌損傷生物學標志物對心肌情況進行監測，cTnI及CK-MB結果顯示兩組患者手術后均發生不同程度心肌損傷，但觀察組損傷程度弱于對照組，表明術前一次性負荷劑量口服瑞舒伐他汀能防止術后心肌缺血、再灌注損傷。在用藥安全性分析中，兩組患者不良反應輕微且持續時間較短，繼續觀察后自我緩解。

綜上所述，老年冠心病患者在PCI術前單次應用大劑量瑞舒伐他汀對于術后CIN的預防是安全有效性的，能降低CIN發生率，同時可減輕手術心肌損傷，可依據患者個體情況酌情推廣應用。