妥珠單抗和間充質干細胞治療5例新型冠狀病毒肺炎重癥患者臨床分析

李 鵬,殷 剛，王 瑞，郭海平

(1.中國人民解放軍第985醫院,山西 太原 030001；2.鄭州聯勤保障中心衛勤處,河南 鄭州 450000；3.武漢泰康同濟醫院,湖北 武漢 430050)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已在全世界引起大流行，目前境外輸入病例已成為我國主要病例來源。該型病毒傳染性極強、傳播途徑多樣且人群易感、潛伏期較長均為其特點[1]。有研究發現ACE2是COVID-19的細胞受體，新冠肺炎患者血漿中血管緊張素Ⅱ顯著升高[2，3]。肺臟、肝臟、腎臟等組織器官廣泛分布ACE2,重癥患者由于肺部免疫細胞過度活化，產生大量炎癥因子，形成細胞因子風暴，發生急性肺損傷至嚴重急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。研究發現，重癥病例還存在明顯的免疫抑制，CD04+T 細胞、CD8+T 細胞、自然殺傷細胞水平低于輕癥患者[4]。目前已有多種方法用于重癥病例的治療，包括妥珠單抗和間充質干細胞的臨床應用，但尚缺乏有效證據。本文通過回顧性分析軍隊支援武漢泰康同濟醫院感染病區使用托珠單抗和干細胞治療重癥患者臨床資料，為新冠肺炎重癥患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月19日～4月3日在武漢泰康同濟醫院接受治療的5例新冠肺炎重癥患者的臨床資料。COVID-19患者診斷和臨床分型參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]。所有患者病程中核酸檢測至少一次陽性。臨床表現包括發熱、咳嗽、咳痰、氣喘、頭暈、出汗等癥狀。入院時，未吸氧狀態下指脈氧飽和度均低于95%，血氣分析計算氧合指數示呼吸功能障礙。5例患者均為男性，年齡47～74歲；2例妥珠單抗治療患者合并糖尿病、冠心病等基礎疾病，既往基礎病藥物治療；3例干細胞治療患者無基礎病；5例患者中，1例身份為在職公務員，4例退休人員。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 入院后依據新冠肺炎診療方案給與基礎治療。持續氧療：鼻導管吸氧2～5 L/min；抗病毒治療：阿比多爾 0.2 g tid、血必凈 100 mL bid；中藥治療：蓮花清瘟 1.4 g tid、清肺排毒湯 bid；擴張支氣管、化痰治療：哆嗦茶堿 0.3 g qd、鹽酸氨溴索 30 m gqd；糖尿病、冠心病等基礎藥物治療。

1.2.2 妥珠單抗治療 確診新型冠狀病毒肺炎普通型(含重癥高危因素)、重型患者，IL-6升高>14 pg/mL,年齡18～85周歲，無明確使用說明禁忌。簽署知情同意后，單次給予妥珠單抗400 mg于0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，避光靜脈滴注1 h以上。

1.2.3 間充質干細胞治療 確診新型冠狀病毒肺炎重型、危重型患者，胸部CT雙肺廣泛彌漫性炎癥病變。簽署UC-MSCc輔助治療重癥新冠肺炎患者知情同意后，由上海東方醫院(同濟大學附屬東方醫院)專業人員具體操作。于第1天、第5天、第10天分別給與輸注間充質干細胞100 mL。

1.3 觀察指標

入科后即刻在未吸氧狀態下行指脈氧飽和度監測，出于對患者生命和病情的負責態度，入病房后隨即給與吸氧治療。于第二日清晨空腹采集血常規、凝血、D-二聚體、生化全套、C反應蛋白、IL-6、降鈣素原等，并根據病情變化即時行血氣檢查。于干細胞治療后3 d、7 d、14 d后復檢上述指標；于妥珠單抗治療后第(7±2 d)、第(14±2 d)及出院前復檢上述指標。

2 結果

2.1 妥珠單抗治療有助于降低炎癥反應，臨床癥狀改善明顯

兩例患者基礎治療同時，給與妥珠單抗治療。治療后患者臨床癥狀改善明顯，活動耐量正常，晨起偶有干咳，發熱、咳痰、氣喘等癥狀消失；指脈血氧飽和度、氧合指數顯著明顯升高；D-二聚體、C反應蛋白明顯下降；淋巴細胞計數、肝腎功能指標恢復正常；血氣乳酸下降緩慢；見表1。結果提示，妥珠單抗可減輕新冠肺炎重癥患者炎癥反應，早期應用有助于臨床癥狀改善。

表1 使用托珠單抗治療2例COVID-19重癥患者治療前后實驗室檢查結果對照

2.2 間充質干細胞治療有助于部分炎癥治療下降，臨床癥狀改善一般

3例患者基礎治療同時，給與間充質干細胞治療。治療前3例患者均存在不同程度低氧血癥，D-二聚體、C反應蛋白指標較高，淋巴細胞計數偏低；治療后低氧血癥得到一定程度糾正，氧合指數回升；C反應蛋白等炎癥指標恢復正常。與妥珠單抗治療后類似，均存在血氣乳酸恢復緩慢的情況，見表2。3例干細胞治療中，1例治療后患者臨床癥狀明顯改善，活動耐力恢復正常，胸部CT較前對比吸收明顯，達到臨床治愈出院標準；另2例治療后臨床癥狀改善一般，仍存在明顯的輕微活動后即氣喘等臨床癥狀，胸部CT未見吸收，干細胞治療效果差。

表2 使用干細胞治療3例COVID-19重癥患者治療前后實驗室檢查結果對照

3 討論

新型冠狀病毒肺炎重癥病例(包括重型、危重型)存在低氧、咳嗽、呼吸困難及輕微活動后氣喘等典型的呼吸道癥狀，可發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)，甚至死亡。多項研究顯示引發重癥感染的因素很多，細胞因子風暴又稱“炎癥風暴”是機制之一，肺組織通過氣道與外界直接相通，新冠病毒刺突蛋白通過識別肺組織血管緊張素轉換酶2感染機體后，開始繁殖復制[6]，從而迅速激活CD4+細胞，使之增殖分化為Th1細胞并分泌 IL-6、γ干擾素和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)等一系列促炎性細胞因子。其中，GM-CSF又可激活單核細胞進一步釋放IL-6和其他因子，因此IL-6和GM-CSF可能誘發炎癥風暴導致新冠重癥患者出現ARDS、MOF等[7]。同時免疫抑制也是導致新冠肺炎重癥患者的重要機制，冠狀病毒感染T淋巴細胞更容易受到抑制，外周血CD4和CD8細胞數量顯著減少，并過度激活，表現為高刺激性CCR4+CC64+Th17細胞增加和CD8細胞的高細胞毒性，提示了新冠重癥患者存在嚴重的免疫系統受損。針對新冠肺炎重癥患者出現的炎癥風暴和免疫抑制，許多藥物探索性的應用于臨床，包括妥珠單抗、間充質干細胞及康復期血漿等。

妥珠單抗是一種重組人源的IL-6單克隆抗體，通過抑制IL-6與溶解型和膜結合型IL-6受體的結合，從而阻斷IL-6信號傳導，主要用于治療自身免疫性疾病[8]。本案中2例妥珠單抗治療的患者，臨床癥狀改善效果明顯，指脈氧均可維持在95%以上，活動后氣喘等呼吸道癥狀基本消失；淋巴細胞計數明顯回升，C反應蛋白、D-二聚體顯著下降，表明妥珠單抗可能對新冠肺炎重癥患者炎癥狀態改善和免疫機能恢復具有一定效果；而IL-6水平對比入院初部分升高，但在監測中，2例患者IL-6均曾升高至80～100 pg/mL，而后IL-6水平呈下降趨勢，說明妥珠單抗仍有較好的阻斷IL-6效果，限于重癥病例病程持續進展，我們判斷妥珠單抗在此2例重癥患者中應用較早，因此臨床效果顯著。

干細胞應用于ARDS已多有研究[9]，但尚缺乏有效臨床資料。間充質干細胞(MSCs)來源于間質、具有自我更新能力和強大的分化潛能，通過趨化作用，歸巢于肺組織，分化為肺泡上皮細胞、肺血管內皮細胞，通過其旁分泌血管生成素，促進肺泡上皮細胞再生和修復[10]，同時具有免疫調節作用，減輕炎癥對肺組織損傷，增強免疫細胞的增殖能力和改善免疫功能[11]，同時產生多種細胞因子修復肺損傷[12]。本案使用干細胞治療患者，從臨床表現和一般狀態評估，1例取得良好臨床效果，活動耐量基本正常，2例臨床癥狀未見明顯改善。3例患者的低氧血癥均得到一定程度糾正，C反應蛋白、D-二聚體下降明顯，淋巴細胞回升，提示干細胞在新冠重癥患者應用具有部分臨床療效，可減輕患者炎癥反應和增強免疫功能，但個體區別臨床獲益差異較大，極有可能與病程進展階段相關。新冠患者普遍存在病程長達1～2月，甚至更長，這在重癥病例中體現明顯，疾病進展后期，雙肺彌漫性磨玻璃及實變影，兩肺密度大幅度增加，呈“白肺”改變，肺功能已受損嚴重[13]。病情恢復會極其漫長，且治療效果較差。

綜上所述，新冠肺炎患者需密切監測血氧、血常規、C反應蛋白、IL-6等指標，及時發現重癥因素，提早干預；發現IL-6升高，指脈氧及氧合指數進行性下降，“白肺”未形成時，可應用妥珠單抗、間充質干細胞等多種治療手段，避免肺功能出現不可逆的嚴重損傷；疾病進展晚期，干細胞治療效果不佳，也可能與樣本量太小有關，還需進一步積累多中心大樣本資料進行分析。