術后不同鎮痛藥物對結腸癌患者免疫細胞的影響

尚美娟

(鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004)

結腸腫瘤患者免疫功能受多種生理機制影響常低于健康人群，而手術、麻醉等干預則進一步抑制患者免疫功能，加重應激反應。研究顯示，手術、麻醉及疼痛刺激可促進結腸腫瘤患者內源性阿片類物質釋放，抑制T淋巴細胞反應，提高自身腫瘤細胞生存率，促進癌轉移，影響患者生存周期[1]。目前，結腸癌患者術后常采用芬太尼、舒芬太尼等阿片類鎮痛藥物實施自控靜脈鎮痛(PCIA)，而羥考酮作為一種新型強阿片類鎮痛藥物同時兼具μ和κ受體雙重激動功效，鎮痛效果更好，但其對結腸腫瘤患者免疫功能的影響尚少見臨床研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年6月～2018年7月鄭州市第一人民醫院住院的擇期腹腔鏡結腸癌根治患者157例，納入標準：體質指數18.5～25.0 kg/m2；年齡不超過60歲；美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；排除標準：自身免疫性疾病者；近期糖皮質激素及非甾體藥物服用者；心、肺等嚴重基礎疾病者；代謝性疾病者；術中嚴重出血者(>1 000 mL)；精神異常或不能正常溝通者。根據納入排除標準最后共120例患者符合入組標準，根據術后鎮痛方式的不同將120例擇期腹腔鏡結腸癌根治患者分為A組、B組和C組各40例。A組患者男23例，女17例，平均年齡(51.5±4.3)歲，平均體質指數(22.3±2.3)kg/m2，平均手術時間(242.5±12.2) min；B組患者男21例，女19例，平均年齡(49.2±5.4)歲，平均體質指數(22.7±2.0) kg/m2，平均手術時間(242.1±10.4) min；B組患者男25例，女15例，平均年齡(51.5±2.5)歲，體質指數(22.0±1.7) kg/m2，平均手術時間(251.2±15.7) min。患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，患者及家屬對研究表示知情并同意簽署知情文件。

1.2 方法

患者術前常規禁食水，送入手術室后持續監測(德國inomed-C2多功能監測儀)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度及心電圖，并經橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。三組患者均雙腔支氣管導管插管全身麻醉，麻醉誘導：0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖+0.3 mg/kg依托咪酯+0.4 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg羅庫溴銨，設置呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg之間，VT 6～8 mL/kg，呼吸次數15次/min。術中麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持NT指數D2-E1，術中維持體溫在36～37℃之間。術后采用自控靜脈鎮痛(PCIA)，A組羥考酮2 mg/kg+3 mg托烷司瓊，B組：舒芬太尼0.002 mg/kg+3 mg托烷司瓊，C組芬太尼0.02 mg/kg+3 mg托烷司瓊，三組均200 mL生理鹽水稀釋，注射速率2 mL/h，單次劑量2 mL，泵注時間24 h，術后維持VAS疼痛評分≤3分。

1.3 觀察指標

記錄患者術后即時(T0)、術后6 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)時采集患者靜脈血，送檢驗科后通過Epics XL Ⅱ流式細胞儀分析術全血T淋巴細胞亞群CD4+T細胞、CD8+T細胞和NK細胞百分比。

1.4 統計學方法

2 結果

術后T1、T2、T3，A 組患者CD4+T細胞、CD8+T細胞水平高于其余兩組，術后T1，C組 CD8+T細胞水平高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后T2、T3、T4，A組患者NK細胞水平高于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各時點CD4+ T細胞、CD8+ T細胞、NK細胞

3 討論

目前，圍術期鎮痛對腫瘤患者術后生存期的影響是重要的臨床課題，合理應用鎮痛藥物可以緩解疼痛，同時減輕對患者免疫功能的影響，降低腫瘤轉移率和復發率。常用阿片類鎮痛藥包括芬太尼和舒芬太尼，其作為一種嗎啡類分子同結構體可以有效促進自然殺傷細胞毒性，提高外周血淋巴細胞數[2]。而在其他研究中則發現其對自然殺傷細胞及T淋巴細胞具有抑制作用，如邢玉英等[3]發現舒芬太尼對人臍血樹突狀細胞具有抑制效果。羥考酮是一種具有雙受體激動效果的半合成蒂巴因衍生物，其強鎮痛效果一般應用于中重度疼痛治療。研究顯示，羥考酮能顯著抑制外周血單核細胞中IL-6生成、釋放。雖然部分研究揭示了鎮痛藥物對免疫功能的抑制作用，但腫瘤患者術后鎮痛效果不佳也影響體內免疫功能。因此，臨床上需要合理選擇鎮痛藥物干預腫瘤患者。T細胞主要包括CD4+T細胞和CD8+T細胞，具有特異性殺傷作用，NK細胞是體內主要的抗腫瘤細胞，T細胞和NK細胞對結腸癌患者預后的預測作用已經得到證實，因此，選取T細胞和NK細胞觀察不同鎮痛藥物對結腸癌患者免疫功能的影響[4]。研究結果顯示，芬太尼、舒芬太尼和氫考酮可以不同程度抑制結腸癌患者免疫功能[1，3]。3組患者術后24 h后免疫功能均得到恢復，而羥考酮在PCIA鎮痛時間內對CD8+的抑制作用最小，提示相較于芬太尼和舒芬太尼，氫考酮可能更適合腫瘤患者圍手術期鎮痛。