加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的有效性分析

劉軍霞，梁曉萌，李 陽(yáng)，秦衛(wèi)衛(wèi)，張琳琳，劉凡凡

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

目前，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在治療泌尿外科疾病中有著廣泛的應(yīng)用[1]。特別是針對(duì)小腎癌及孤立性腎腫瘤患者，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)已經(jīng)成為其治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠保留患者部分腎功能，因此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。為了加快后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者康復(fù)速度，對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理必不可少。加速康復(fù)外科(ERAS)理念早在上個(gè)世紀(jì)90年代提出，已在臨床實(shí)際中得到深入開(kāi)展。ERAS實(shí)質(zhì)是一種多模式護(hù)理路徑，通過(guò)采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化組合的護(hù)理措施對(duì)患者實(shí)施圍術(shù)期管理，能夠有效減輕手術(shù)對(duì)患者生理及心理的創(chuàng)傷，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，最終加快康復(fù)速度[2，3]。本研究將ERAS理念后將其應(yīng)用于后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者，并與常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇焦作市第二人民醫(yī)院收治住院的后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者共102例，2019年1～6月就診患者納入對(duì)照組，2019年7月～12月就診患者納入觀察組。其中觀察組51例，男32例，女19例，平均(54.2±12.7)歲，病灶部位：左側(cè)35例，右側(cè)16例，腫瘤大小為1.6～3.9 cm，平均(2.7±0.8) cm，TNM分期： T1N0M0 43例，T2N0M0 8例；對(duì)照組51例，男30例，女21例，平均(55.4±10.8)歲，病灶部位：左側(cè)22例，右側(cè)29例，腫瘤大小為1.5～3.8 cm，平均(2.6±0.7) cm，TNM分期： T1N0M0 40例，T2N0M0 11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。患者自愿參與本次臨床試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理，觀察組采用加速康復(fù)外科(ERAS)護(hù)理，首先對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行健康教育，強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)外科理念的重要性，護(hù)理人員術(shù)前加強(qiáng)與患者的溝通交流，重視心理變化；對(duì)于存在術(shù)前恐懼、焦慮患者進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程及麻醉事項(xiàng)等。

1.2.1 術(shù)前 腸道準(zhǔn)備：ERAS組患者術(shù)前提前給予營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、飲食指導(dǎo)及ERAS理念宣教。術(shù)前晚8點(diǎn)進(jìn)流食，術(shù)前6～8 h給予間斷口服碳水化合物樂(lè)棠600 mL，術(shù)前2 h開(kāi)始禁水。術(shù)前不常規(guī)灌腸。對(duì)于合并糖尿病、高血壓及慢性支氣管炎等慢性病患者，術(shù)前積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制相關(guān)指標(biāo)在穩(wěn)定狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)中 麻醉藥物：采用目的導(dǎo)向補(bǔ)液方案進(jìn)行術(shù)中補(bǔ)液，嚴(yán)格控制術(shù)中液體輸入量。保溫措施：手術(shù)臺(tái)墊加熱毯保溫，手術(shù)室內(nèi)溫度控制在適宜手術(shù)的溫度(22～25 ℃)，濕度維持在50%～60%，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)情況；輸液過(guò)程中加裝輸液保溫裝置。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束給予自控微量泵及口服COX-2抑制劑止痛，返回病房后，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果觀察，必要時(shí)給予注射鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后患者麻醉完全恢復(fù)即給與咀嚼口香糖，促進(jìn)唾液分泌；術(shù)后2 h，協(xié)助飲水20 mL、50 mL，后飲用碳水化合物樂(lè)棠，從20 mL、50 mL，逐漸增加至100 mL。術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食。并保證能力攝入；在經(jīng)口飲食的基礎(chǔ)上給目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，嚴(yán)格記錄每日出入量及患者尿量；術(shù)后24 h拔除尿管；引流物顏色變淺即可拔除引流管；術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，包括四肢運(yùn)動(dòng)、坐立及翻身等，及時(shí)給與下肢壓力波治療。盡早進(jìn)行下床主動(dòng)鍛煉，如站立、行走等。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，得分越高提示疼痛程度越高。記錄腹脹、惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組視覺(jué)模擬評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)比較 分

2.2 兩組不良事件率比較

觀察組患者腹脹2例、惡心嘔吐2例，不良事件發(fā)生率為7.84%；對(duì)照組患者腹脹9例、惡心嘔吐10例，不良事件發(fā)生率為37.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.03，P=0.00)。

3 討論

腎臟腫瘤多為惡性，根據(jù)患者發(fā)病年齡和組織病理學(xué)類型選擇手術(shù)切除是治療腎臟腫瘤的主要治療方式[4]。原位腎低溫灌注腹腔鏡下腎腫瘤根治術(shù)是治療腎腫瘤的重要方式，通過(guò)利用低溫灌注技術(shù)可以將術(shù)中失血轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖軌蛱岣吣I臟缺血耐受力，保護(hù)腎臟功能，縮短術(shù)后腎功能恢復(fù)時(shí)間。除此之外，給予ERAS理念下護(hù)理干預(yù)，可以加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低手術(shù)并發(fā)癥[4]。加速康復(fù)外科理念是一種圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化策略，與傳統(tǒng)護(hù)理觀念有較大差異，隨著研究的深入，加速康復(fù)外科理念在臨床特別是外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[5]。基于此，本研究將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者，通過(guò)術(shù)前不再實(shí)施機(jī)械性腸道處理、避免長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前禁食、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期功能鍛煉、早期經(jīng)口進(jìn)食等措施能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)前常規(guī)機(jī)械性灌腸容易損傷腸粘膜，破壞腸道免疫屏障，并導(dǎo)致腹脹、腸壁水腫及電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。加速康復(fù)外科優(yōu)化傳統(tǒng)禁食、禁水時(shí)間，在保證手術(shù)安全的前提下有效保障機(jī)體能量需求，減少體液丟失，避免機(jī)體水電解質(zhì)紊亂及胰島素抵抗等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加快康復(fù)速度，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，加速康復(fù)外科護(hù)理要求患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，不僅保證機(jī)體能量及蛋白質(zhì)攝入，還能有效刺激腎臟代謝反應(yīng)，加快炎癥因子排除，進(jìn)而有利于患者恢復(fù)。研究要求患者在麻醉清醒主動(dòng)進(jìn)行床邊鍛煉，通過(guò)制定科學(xué)鍛煉計(jì)劃促使患者適時(shí)下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，減少腹脹、惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證康復(fù)效果。另外，早期拔除導(dǎo)尿管能夠降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早期下床。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d及術(shù)后2 d咳嗽狀態(tài)觀察組患者視覺(jué)模擬評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而加速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效降低患者術(shù)后疼痛程度。在研究中通過(guò)自控微量泵止痛為主的多模式鎮(zhèn)痛措施，有效緩解神經(jīng)源性阻滯所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后患者疼痛程度，改善患者術(shù)后舒適度；另外，術(shù)后患者麻醉完全恢復(fù)即給與咀嚼口香糖，術(shù)后2 h協(xié)助患者飲水和飲用碳水化合物樂(lè)棠，幫助患者逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，能夠有效降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率，提高早期功能鍛煉的積極性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效降低手術(shù)所導(dǎo)致的腹部不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理能夠降低后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，縮短住院時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率促進(jìn)早日康復(fù)。