心包橫竇封閉在Stanford A 型主動脈夾層根部手術中的應用

張中偉

（昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，云南昆明 650032）

主動脈夾層是一種起病急、短期病死率高的災難性疾病，手術操作復雜，止血困難，手術死亡率較高[1]。近年來主動脈夾層的發病率呈逐年增上升趨勢，已經成為一種嚴重威脅人類生存的心血管疾病。隨著手術經驗的積累、手術技術的改進、圍術期處理技術的完善，近年來，手術死亡率明顯下降，但是急性主動脈夾層術中出血、術后引流液多仍然是影響手術成功率的主要因素之一，尤其是保留主動脈瓣的根部手術，不同于單純的根部瘤手術，組織相對結實，很多外科醫生采用單純根部替換，而不需要行包裹手術，手術成功率仍然較高，且術后感染率較低，急性主動脈夾層患者主動脈撕裂范圍常常累及到瓣環附近，造成瓣環附近組織水腫薄弱，置換人工血管是，吻合口容易出血，包裹分流手術仍然有必要，從早期的單純升主動脈替換到現在比較常用的瘤壁包裹右心耳分流手術，明顯提高了手術成功率，但是對于保留主動脈瓣的急性主動脈夾層根部手術[2]，術后根部出血率仍然較高，與國內各心臟中心的手術水平以及主動脈根部的病變程度相關，本研究旨在探索新的包裹技術，特別對于主動脈根部病變嚴重的患者，評價在急性主動脈夾層保留主動脈瓣手術中的臨床療效，特別是可以為低層心臟中心提供術中止血手段，提高手術成功率，挽救患者生命。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科2013 年7 月至2019 年4 月行升主動脈替換+主動脈弓置換+降主動脈支架象鼻術的病人39例，39 例患者主動脈瓣均未受累及，根部處理均單純行升主動脈替換術。早期20 例為A 組，后期19 例為B 組，A 組手術中單純行瘤壁包裹右心耳分流手術；B 組手術行瘤壁包裹右心耳分流手術同時聯合行心包橫竇封閉，所有患者均為A 型主動脈夾層，發病時間2 周以內，所有患者術前均行增強CT 檢查，明確破口位置、撕裂的范圍、重要分支血管的受累程度、超聲心動圖判斷心功能及瓣膜是否受累。2 組患者在年齡、體重、發病時間對比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 患者術前資料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

表1 患者術前資料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

1.2 手術方法

手術均在深低溫體外循環、短暫停循環選擇性腦保護下進行，術中肛溫維持在20℃～23℃，所有患者均采用右側腋動脈及股動脈插管，靜脈插右心房引流，弓部及降主動脈行孫氏全弓手術[3]。術中探查主動脈瓣受累情況，注水實驗明確無反流，對比核對術前彩超診斷。術中清除全部血栓，受累及內膜全部剪掉，置換人工血管要吻合在正常組織上，修剪自體心包片，使用4～0 Prolene 縫線帶普通墊片連續縫合封閉心包橫竇，使瘤壁與上腔靜脈相連續，完成包裹術底部操作，瓣葉交界受累處采用4～0 Prolene 縫線帶氈片加固，交界受累患者人工直血管剪成楔形，瓣環結構完好者直血管剪成水平面，直血管近端采用連續縫合。完成直血管與近端吻合后，做自體心包與右心耳底部連接，以防止升主動脈開放后，此位置較深，若出血會難以加針，弓降部手術采用孫氏手術，心臟復跳后，將瘤壁包裹在人工血管外面，瘤壁包裹范圍從支架植入處一直到主動脈根部，如瘤壁過小可采用心包補片加大，在右心耳直接做一直徑約2 cm 的切口，5～0 Prolene 縫線將瘤囊近端與之吻合。所有患者均采用血液回收機自體血液回收，從切皮開始直至縫皮結束全程收集。得到的洗滌紅細胞直接回輸給患者，并記錄回輸血量。

1.3 統計學處理

采用SPSS 統計軟件進行數據的分析整理，計數資料以例數［n（%）］進行描述，統計推斷組間差異用Fisher 的精確檢驗比較；計量資料采用均數±標準差（）描述，組間比較用獨立樣本t檢驗分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組患者情手術況比較：B 組患者死亡2 例，死亡率11%，A 組患者死亡9 例，死亡率45%，說明心包橫竇封閉包裹術可以明顯提高手術成功率，挽救患者生命。另外，2 組數據比較顯示在手術時間、體外循環時間、術中輸注紅細胞量、血液回輸量、再次開胸手術止血例數、術后24 h 總引流量等指標差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 2 組間手術情況比較Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 討論

急性主動脈夾層手術操作復雜，尤其是保留主動脈瓣的根部手術。術中及術后根部出血是急性主動脈夾層手術是否成功的關鍵因素。由于國內各心臟中心的手術水平差距較大，急性主動脈夾層根部手術采用包裹分流術，減少術中及術后出血，仍然是多數心臟中心的主要手段。急性期主動脈夾層的主動脈壁明顯松脆或水腫[4-6]，針孔滲血較多，吻合口止血常常較為困難。出血及出血導致的并發癥是住院死亡的主要原因。近年來隨著手術技術的成熟，根部手術聯合瘤壁右心耳單純分流術效果較好[7]，已很少出血，但是對于急性A 型主動脈夾層患者，根部行保留主動脈瓣的根部替換術時[8-10]，單純行瘤壁右心耳分流，術中仍然滲血較多，昆明醫科大學第一附屬醫院心臟外科近年來嘗試使用自體心包片封閉橫竇，將主動脈瓣環后壁操作全部包裹，然后再做分流手術，取得了滿意效果[11]。手術操作簡單，易于掌握，使用自體心包片封閉橫竇后，外緣縫合在上腔靜脈處，擴大了瘤壁的分流面積，減少了對右心房的牽拉，降低了分流術后房性心律失常的發生。A 組術后有3 例發生了房性心律失常，治療效果不佳。B 組的病例中應用心包橫竇封閉，發現術中出血量、術中輸注紅細胞數量均較A 組病例明顯減少。術后引流量及術后輸紅細胞數量均較A 組病例明顯減少。說明心包橫竇封閉能明顯減少大血管手術的出血量。心包橫竇封閉手術操作簡單，并不明顯增加手術時間，反而會減少術中止血時間，從而減少手術時間及體外循環時間，B 組患者中有1 例為主動脈瓣置換術后再發根部夾層，采用心包橫竇封閉同樣取得了滿意的效果。B組患者術后監護室停留時間、呼吸機輔助通氣較A組患者明顯減少，主要是手術時間以及體外循環時間縮短有關，體外循環使得血液與人工管道接觸激活并釋放多種炎癥介質，造成肺組織的損傷。在應用心包橫竇封閉包裹術后，出血減少，體外循環時間減少，輸血減少，可以明顯減輕由于體外循環及輸血導致的肺部并發癥，從而減少呼吸機輔助通氣時間，減少監護室停留時間。B 組患者的死亡率明顯低于A 組，說明應用心包橫竇封閉包裹術可以提高手術成功率，取得滿意的手術效果。