加速康復外科理念在高齡髖關節(jié)置換術患者圍手術期護理中的應用

杜 棣，馬慧芳，喬靜靜，白 艷，徐曉燕，杜晶晶，趙南南

（1）中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，云南昆明 650032；2）昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南昆明 650500）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科圍手術期采用遵循醫(yī)學循證依據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少患者應激，以達到快速康復目的[1]。髖關節(jié)置換術是針對晚期髖關節(jié)疾病、老年股骨頸骨折的有效治療手段，隨著人口老齡化及創(chuàng)傷性髖關節(jié)疾病的增多，我國行髖關節(jié)置換術的高齡患者顯著增加，加之，高齡髖部骨折患者常因跌倒致病，進入老齡期的患者通常會出現(xiàn)身體機能障礙，圍手術期很可能會引發(fā)人體主要系統(tǒng)的并發(fā)癥。所以圍術期的護理對術后髖關節(jié)功能康復、預防并發(fā)癥意義重大。有研究表明ERAS 在術后的護理中具有重要作用，可促進患者加速康復[2-3]，保證老年患者較為滿意的生活質量，但國內研究專門針對高齡患者的研究尚未見報道，因此，本研究以中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科100 例行人工髖關節(jié)置換術的高齡患者為研究對象，對ERAS 在高齡患者髖關節(jié)置換術圍手術期的運用進行探索并進行效果評價，旨在探討高齡患者進行人工髖關節(jié)置換術時ERAS 圍手術期的護理應用原則與關鍵環(huán)節(jié)，為臨床護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單盲臨床隨機試驗。研究方案經倫理委員會通過，選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院2017 年9 月至2018 年9 月擬行全髖關節(jié)置換術患者100 例患者作為研究對象，隨機分成實驗組和對照組，每組各50 例。實驗組年齡81～95 歲，平均（83.1±2.4）歲，其中男性12 例，女性38 例。對照組年齡80～94 歲，平均（84.6±2.8）歲，其中男性16 例，女性34 例。準入標準[4]：（1）患者年齡≥80 歲；（2）單側頸骨股骨折；（3）凝血功能檢查正常；（4）無嚴重器官障礙；（5）符合人工髖關節(jié)置換術手術指征。排除標準[4]：（1）合并下肢深靜脈血栓；（2）雙側頸骨股骨折；（3）非首次行髖關節(jié)置換術；（4）合并嚴重心、腦、腎、神經系統(tǒng)疾病者；（5）精神異常不能配合鍛煉者。

1.2 干預方案

所有患者完成入院常規(guī)檢查、相關科室會診，排除手術絕對禁忌證后進行手術治療。所有手術由同一醫(yī)療組醫(yī)生主刀完成，手術假體均采用生物型固定人工全髖關節(jié)假體。2 組患者采用統(tǒng)一出院標準。

對照組：采取常規(guī)護理措施，給予患者舒適的環(huán)境。術前做好入院及圍術期宣教，術前12 h 禁食，6 h 禁水。手術期間持續(xù)監(jiān)測患者生命體征。術后觀察患者生命體征、手術切口滲血情況、各種引流管情況；12 h 后開始按患者意愿進食；予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛；進行常規(guī)的基礎護理及生活護理、心理疏導和飲食指導等，指導患者進行髓關節(jié)康復功能鍛煉。

實驗組：在常規(guī)護理的基礎上實施ERAS 護理，具體內容如下：（1）術前宣教：利用書面、動畫等多種方式術前開始向患者及其家屬講解ERAS 的相關措施及術后注意事項；（2）術后飲食護理：術后6 h 予以半流質飲食，術后8h 患者無嘔吐、惡心等消化道癥狀者，鼓勵其早期進食高維生素、高蛋白、高熱量流質軟食。根據(jù)患者情況給予腸外及腸內營養(yǎng)支持治療，幫助患者盡快恢復正常的口服飲食；（3）術后保溫：術后室溫低時應用電熱毯并加蓋棉被；（4）鎮(zhèn)痛護理：術后予多模式鎮(zhèn)痛，分別于回病房時、術后8 h、術后16 h 遵醫(yī)囑分別靜脈注射100 mg 氟比洛芬酯注射液，必要時加用塞來西布膠囊250 mg 口服；（5）傷口引流管護理：24 h 傷口引流量低于50 mL 時拔除引流管；（6）尿管護理：術后回病房即夾閉尿管，術后第1 天拔除尿管；（7）早期鍛煉及活動：根據(jù)患者的恢復情況制定不同時期的康復及活動計劃：術后返回病房時由責任護士指導，進行跟腱部位擠壓足趾及大小腿腓腸肌肉群，交替進行；術后6 h 進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵運動。術后第1 天，患者平臥，利用體位墊使雙腿保持外展中立位，據(jù)患者自身恢復情況，指導導患者臥床進行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節(jié)背伸跖屈運動。術后第2 天，適當強化上述訓練內容，同時進行被動屈膝及屈髖鍛煉，引導患者嘗試獨立進行穿衣、進食、洗臉、漱口等簡單的生活護理。術后第3 天，指導患者進行直身坐起、床上平移以及四肢功能鍛煉，坐起時間在30～50 min；（8）出院指導：為患者擬定延續(xù)的出院康復鍛煉計劃，囑咐患者及家屬出院后堅持按照出院前的訓練計劃實施功能鍛煉，逐步增加訓練的強度及時間。囑咐坐立時要使上身直立，屈髓不得大于90°，絕對禁止彎腰撿物。同時，指導患者的日常生活，如穿衣、沐浴及簡單的家務活動等。術后1 個月、3 個月和6個月進行出院隨訪，對患者康復情況進行了解，并對后續(xù)的康復鍛煉進行指導。（9）使用髖部骨折專用護理病歷，包括：老年綜合評估表，深靜脈血栓風險評估表、壓力性損傷評估表、跌倒與二次骨折預防評估表,在患者圍術期進行動態(tài)評估，采取相應的預防措施，對下肢深靜脈血栓、二次跌倒、壓力性損傷給予積極的防控，避免發(fā)生護理相關并對癥[5]。

1.3 觀察指標

（1）術后1、3、7 d 的VAS 評分，評分共0～10 分，0 分為無痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分重度疼痛；（2）臨床指標：術后首次下床活動時間及術后住院時間[6]；（3）髖關節(jié)功能恢復狀況用Harris 評分表示，滿分100分，分為7 部分，分別是疼痛程度評分、功能評分、步態(tài)評分、輔助器使用評分、行走距離評分、機體無畸形評分和活動范圍評分。根據(jù)各項綜合評分評判效果，90～100 分，80～89 分，70～79 分，＜70 分分別代表優(yōu)、良、中、差[7]；（4）并發(fā)癥發(fā)生率：患者行髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓、肺部感染、假體脫位、壓瘡、手術切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究為單盲設計，本研究邀請了科室1 名退休護士（非本研究組成員）進行VAS 與Harris 評分，以期更客觀的對應用效果進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0 進行錄入，SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）進行統(tǒng)計描述，兩組計量資料的比較采用獨立樣本t 檢驗。采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者圍手術期護理情況比較：2 組患者均治愈出院，無圍手術期死亡。兩組患者骨折后就醫(yī)時間、患者體質量、術前疾病差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。VAS 評分在兩組患者中，各個時間點上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著時間，評分降低。在各個時間點上，實驗組患者術后髖關節(jié)功能恢復Harris 評分均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），評分隨時間推移而升高。兩組患者的術后首次下床活動時間和術后住院時間的差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。實驗組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況低于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論

老年髖部骨折是最嚴重的脆性骨折，主要是由骨質疏松引起的，主要包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折，常發(fā)于高齡患者。行人工髖關節(jié)置換術的高齡患者因其年齡大，身體素質差，身體機能減退等生理特點及合并癥多可導致并發(fā)癥的發(fā)生，如下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等。，常被稱之為人生最后一次骨折[8]。研究將ERAS 理念護理措施運用高齡髖關節(jié)置換人群，取得了很好的臨床效果，較好地提升了高齡髖關節(jié)置換術患者生活質量。

ERAS 理念是強調多學科的協(xié)作，包括外科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、護理等，從而減少患者圍手術期應激反應、減少術后并發(fā)癥、加速機體功能恢復、壓縮住院時間、減少住院醫(yī)療費用、提升患者生活質量等[4]。目前ERAS 在關節(jié)外科已逐步開展，國內專家也制定了髖、膝關節(jié)置換術圍手術期加速康復的管理策略專家共識及指南[5]，以供臨床借鑒參考。

ERAS 最關鍵的技術環(huán)節(jié)是早期腸內營養(yǎng)、優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛、早期離床活動[6]。本次研究針對以高齡髖部骨折患者為研究對象，對ERAS 理念指導下的圍手術期護理與傳統(tǒng)常規(guī)圍手術期護理對人工關節(jié)置換術的影響進行比較，研究中對實驗組進健康教育，增加患者心理應對能力，創(chuàng)造積極的心態(tài)配合治療；術后早期指導患者及時進食及適度鍛煉，以促進術后康復。結果顯示術后各時期實驗組疼痛VAS 評分均低于對照組；髖關節(jié)Harris 評分均高于對照組；術后住院時間縮短；術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，說明ERAS 理念指導下的髖關節(jié)置換術圍手術期護理方式較對照組的傳統(tǒng)圍手術期護理更有利于患者快速康復。

表1 2 組患者術后結果比較（）Tab.1 Comparison of the outcomes of the patients between the experimental and control groups（）

與對照比較，*P ＜0.05。

VAS 評分法可將患者的疼痛程度直接轉變成簡單的數(shù)字，從而進行強度大小的比較，該評分由患者在護士指導下進行自主評分，評分較為主觀，但能直觀地反映出不同處理方法治療后，患者自身真實的承受的疼痛程度[12]。通過對術后不同時間點的記錄觀察，發(fā)現(xiàn)對照組術后1 d、3 d、7 d的VAS 評分均高于實驗組。表明ERAS 理念指導的護理措施有助于減輕患者的疼痛感受，在心理疏導和藥物鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用下，明顯降低患者的主觀疼痛程度，增加其康復的信念，提高護理依從性及滿意度。

實驗組平均住院日明顯比對照組減少，是由于ERAS 理念在術前就針對患者進行功能鍛煉，使器官功能及身體營養(yǎng)得到優(yōu)化保證，患者體質不同程度增強，從而加速了患者的康復，減少了患者的住院時間[13-14]，節(jié)省了住院費用。

根據(jù)6 個月的出院隨訪，實驗組患者較對照組患者各時間點髖關節(jié)功能評分明顯提高，表明ERAS 對患者預后生活質量的改善具有積極的作用，這一點對于高齡患者尤為重要[15]。

因為在圍術期的護理中明顯的減輕了患者的疼痛程度，早期實現(xiàn)了功能鍛煉，康復效果明顯，并為出院延續(xù)的康復訓練打下堅實基礎。實驗組護理滿意度明顯高于對照組，說明ERAS 指導下的護理措施更加全面細致，根據(jù)不同患者的個體差異及高齡患者的特殊性給予針對性護理，使患者各項治療需求得到滿足，充分體現(xiàn)了優(yōu)質護理服務內涵，體現(xiàn)出護理的人文關懷[16-18]。

綜上所述，針對人工髖關節(jié)置換術高齡患者，在圍手術期采用加速康復外科理念的各項優(yōu)化護理措施，使高齡患者術后加速康復，生活質量提高，被廣大患者及家屬所接受，并更符合高齡患者的生理需求、有利于提升優(yōu)質護理服務內涵及護理滿意度，值得臨床推廣。