智能醫(yī)療策略下子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中冰凍切片MDT 模式效果

蘇 旭，鐘衛(wèi)華，周 貴

（1）成都市第五人民醫(yī)院病理科；2）婦產(chǎn)科；3）院感科，四川成都 611130）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是世界女性生殖系統(tǒng)比較常見的惡性腫瘤，它是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的上皮，嚴重威脅到女性的生命質(zhì)量，據(jù)報道2012 年全球子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)為31萬，已經(jīng)占女性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的第6 位[1]。2018 年全球EC 新發(fā)382 069 例，死亡89 929 例[2]。中國國家癌癥中心統(tǒng)計指出，2004 年子宮腫瘤發(fā)病率為6.51/10 萬，2008 年已上升至9.52/10 萬，發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，發(fā)病年齡日趨年輕化[3]。這可能與人口平均壽命的增加、生活習(xí)慣的改變、肥胖人群的增加以及內(nèi)、外源性雌激素增高有關(guān)[4]。探索子宮內(nèi)膜癌患者有效治療方法勢在必行，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦，子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)，以獲取腫瘤的完整信息，并在此基礎(chǔ)上給予綜合治療。術(shù)中冰凍檢驗?zāi)軌蛟谛g(shù)中提供癌癥分型、細胞級別、浸潤深度、累及范圍等，為手術(shù)及時提供了病理支持，成為子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[5]。雖然術(shù)中冰凍切片可靠性存在部分質(zhì)疑，但是這一些對患者總體生存質(zhì)量是沒有影響[6]。子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片的重要性不容置疑[7]，術(shù)中冰凍切片是外科醫(yī)生評估子宮內(nèi)膜癌患者風(fēng)險組并防止不必要的分期手術(shù)操作的可靠指南[8]。然而，術(shù)中冰凍切片的報告時間將直接影響手術(shù)的進程，怎樣縮短術(shù)中冰凍切片的報告時間、保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性是值得醫(yī)務(wù)工作者積極探索問題，近年來多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT）在腫瘤患者的診斷過程中運用取得了很好的效果[9]。本文就智能化醫(yī)院策略下多學(xué)科協(xié)作減少子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片報告等待時間進行了嘗試。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究時間是2018 年7 月至2019 年6 月。以成都市某地三甲醫(yī)院需要進行手術(shù)的子宮內(nèi)膜患者為研究對象，按納入研究對象的順序進行編號，使用隨機數(shù)字確定參與組與對照組，參與組患者術(shù)中冰凍切片的管理執(zhí)行MDT 模式；對照組為傳統(tǒng)模式，患者術(shù)中冰凍切片的管理采用手術(shù)室與病理科直接對接的方式。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者年齡≥18 歲；（2）愿意接受手術(shù)治療；（3）近期未接受類似的相關(guān)研究；（4）術(shù)前病理診斷為子宮內(nèi)膜癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）不愿意密切配合的人；（2）自身具有免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾病。本項研究具體實施細則經(jīng)醫(yī)院倫理委員會逐層審批。

1.2 方法

研究組采用MDT 模式進行術(shù)中冰凍切片，MDT 模式核心環(huán)節(jié)是信息科制定標(biāo)本基本信息與反饋信息系統(tǒng)，后勤保障科負責(zé)標(biāo)本的及時到達，病理科制定術(shù)中冰凍切片操作流程，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)標(biāo)本快速檢測通道通暢；對照組使用傳統(tǒng)模式進行術(shù)中冰凍切片，由手術(shù)室電話告知檢驗科術(shù)中冰凍切片檢查的要求，派人將患者標(biāo)本送達到病理科，病理科安排人員進行檢查，結(jié)果出來后電話告知手術(shù)室取報告，手術(shù)室將檢查結(jié)果反饋到手術(shù)醫(yī)生。檢查結(jié)果以石蠟切片診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究工具與質(zhì)量控制

本次研究的工具使用自制問卷表收集資料，，所有收集資料設(shè)專人進行核查，嚴格把控質(zhì)量。采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，邏輯糾錯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0 軟件，二分類的計數(shù)資料使用卡方檢驗，完全隨機設(shè)計的兩獨立樣本均數(shù)比較使用t 檢驗，等級資料使用獨立樣本的秩和檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，影響因素的分析采用多重線性回歸等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究有156 例患者進入到參與組，159 例患者進入到對照組，最大年齡61 歲，最小年齡23歲，平均年齡（46.31±5.27）歲，職業(yè)屬性以農(nóng)民為主（46.35%），婚姻狀態(tài)已婚占多數(shù)（88.57%），經(jīng)濟收入集中3 000 元以下（56.19%）。

2.2 參與組與對照組人口學(xué)特征差異性比較

通過對納入研究對象的參與組及對照組年齡、職業(yè)屬性、婚姻狀態(tài)等進行整理分析，參與組與對照組在人口學(xué)特征方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組資料具有可比性，具體情況見表1。

表1 參與組與對照組人口學(xué)特征差異性比較Tab.1 Comparison of demographic characteristics between experimental and control groups

2.3 不同模式下子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片的報告時間比較

參與組采用由手術(shù)室、后勤保障科、信息科、病理科、醫(yī)務(wù)科組成的MDT 協(xié)作模式，對照組采用傳統(tǒng)模式，手術(shù)室送標(biāo)本，病理科進行檢測，報告出來后電話通知手術(shù)室等方式，本報告時間段(分鐘數(shù))是以標(biāo)本組織離開患者到手術(shù)室醫(yī)生收到患者組織檢測結(jié)果作為計算。參與組與對照組患者術(shù)中冰凍切片的報告時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.018，P＜0.001），見表2。

表2 不同模式下子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片的報告時間比較（）Tab.2 Comparison of reporting time of intraoperative frozen sections in patients with endometrium under different modes（）

表2 不同模式下子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片的報告時間比較（）Tab.2 Comparison of reporting time of intraoperative frozen sections in patients with endometrium under different modes（）

2.4 不同模式下子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片準(zhǔn)確性比較

術(shù)中冰凍切片的結(jié)果的準(zhǔn)確性的判斷是以術(shù)后石蠟標(biāo)本病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分別從組織學(xué)亞型，分級和肌層浸潤等方面進行比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)參與組與對照組術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.720），見表3。

表3 不同模式下子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片準(zhǔn)確性比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the accuracy of intraoperative frozen sections of endometrial patients under different modes ［n（%）］

2.5 患者術(shù)中冰凍切片報告時間的影響因素分析

將患者術(shù)中冰凍切片報告時間可能的影響因素進行多重線性回歸分析，引入變量的水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的水準(zhǔn)為0.10，變量的篩選方法為逐步回歸法。變量賦值說明見表4。分析結(jié)果見表5。

結(jié)果顯示，進入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義的有3 個變量，從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)（-0.972、-0.873 和-0.203）看，患者術(shù)中冰凍切片報告等待時間影響因素從大到小依次是管理模式、樣本信息利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)、術(shù)中冰凍切片專人負責(zé)。從偏回歸系數(shù)的符號看，管理模式、樣本信息利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)、術(shù)中冰凍切片專人負責(zé)都為負，說明采用MDT 模式、樣本信息利用了醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)、術(shù)中冰凍切片專人負責(zé)會減少患者術(shù)中報告等待時間。

表4 患者術(shù)中冰凍切片報告等待時間影響因素的多重線性回歸賦值表Tab.4 Variable assignment on Multiple linear regression of factors influencing intraoperative frozen section reporting time in assigned patients

表5 術(shù)中冰凍切片報告時間的多重線性回歸分析結(jié)果Tab.5 The result of Multiple linear regression analysis of intraoperative frozen section reporting time

3 討論

子宮內(nèi)膜癌患者行手術(shù)是治療疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而術(shù)中冰凍切片的報告時間是影響手術(shù)進程的重要因素，也是保障手術(shù)質(zhì)量核心環(huán)節(jié)，如何縮短患者術(shù)中冰凍切片報告的等待時間，有很多臨床工作工作者做了大量的嘗試，多學(xué)科協(xié)作模式下新輔助化療、輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在老年直腸癌患者中具有較高的應(yīng)用價值，能夠縮短患者住院時間，提高臨床療效以及患者的滿意度，改善老年患者的生活質(zhì)量[10]。MDT 表現(xiàn)出的個體性、專業(yè)性、綜合性等優(yōu)勢在全世界范圍內(nèi)得到廣泛認可，成為腫瘤臨床治療過程中重要手段[11]，對提升患者的生命質(zhì)量有很大的作用[12]。本文基于信息技術(shù)高度發(fā)展時代，智能醫(yī)院建設(shè)的背景下進行多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片MDT 管理模式。

本研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作組與傳統(tǒng)模式組人口學(xué)特征之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這兩組患者的同質(zhì)性較好，患者主要是中老年女性，已婚狀態(tài)居多，職業(yè)為農(nóng)民，文化水平不高，經(jīng)濟收入多集中在3 000 元下，提示患者為低收入人群，要減輕患者醫(yī)療費用的負擔(dān)，降低患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生是十分重要的事情，對中老年女性患者開展子宮內(nèi)膜癌預(yù)防健康教育尤為重要，教育的方式需要針對子宮內(nèi)膜患病的風(fēng)險因素[13-14]，時間應(yīng)選準(zhǔn)流動高風(fēng)險中年女性人群集中時段，呼吁她們定期開展子宮內(nèi)膜癌的篩查工作，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[15]。本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜患者術(shù)中冰凍切片實行MDT 管理可以減少報告的等待時間，這和潘麗芬等[16]研究的結(jié)果基本一致，多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程，提高了冰凍制片質(zhì)量，縮短了手術(shù)臺上的等待時間，而本項目是通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)傳遞標(biāo)本的基本信息與檢查結(jié)果，在一定程度上達到醫(yī)院內(nèi)部信息共享，數(shù)據(jù)資料可以溯源，減少了資料信息傳遞過程中錯誤概率。病理科開展MDT 討論對檢測結(jié)果準(zhǔn)確率提升有很大幫助，對手術(shù)的準(zhǔn)確開展起到關(guān)鍵性作用[17]。兩種模式下患者報告的準(zhǔn)確性基本相同，Gitas.G等[18]認為術(shù)中冰凍切片是一種可靠的診斷方法，用于確定子宮內(nèi)膜癌，以確定淋巴結(jié)切除術(shù)的必要性。本項目兩種模式下術(shù)中冰凍切片的檢測方法相同，可能檢測方法不同才是影響檢測結(jié)果的重要原因[19]。多因素分析發(fā)現(xiàn)MDT 模式、樣本信息利用了醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)、術(shù)中冰凍切片專人負責(zé)會縮短患者術(shù)中冰凍切片報告時間，這可能是利用了智能醫(yī)療核心理念，采用多學(xué)科協(xié)作的模式，在標(biāo)本信息的反饋、樣本的及時傳送、樣本檢測的人員合理安排等方面都呈現(xiàn)出高效率化，精簡了繁瑣的細節(jié)，因而標(biāo)本報告的時間大大縮短。子宮切除術(shù)和隨后的術(shù)中分期都離不開冰凍切片的檢測結(jié)果，可以看出術(shù)中切片的檢測對手術(shù)成敗有多大影響[20]，這與Warwick J 等[21]研究基本一致，術(shù)中決策過程的模型建設(shè)，促進了多學(xué)科團隊的討論與合作，團隊責(zé)任心更強，提高疾病診治的效果，這也提示在子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中冰凍切片中建立有效精簡流程的必要性，要縮短報告的時間，各協(xié)同部門密切配合十分重要，各環(huán)節(jié)的無縫銜接是良好模式推行的核心所在。

本項目以多學(xué)科協(xié)作方式參與子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中冰凍切片的管理，以減少報告等待時間、保證報告的準(zhǔn)確性為宗旨，通過管理程序優(yōu)化，重點環(huán)節(jié)監(jiān)管，利用信息技術(shù)載體的便捷性，提高管理效率，為術(shù)中冰凍切片的檢測構(gòu)建快速通道，這是現(xiàn)代化醫(yī)院管理中尤為重要的策略之一，有效推動MDT 模式開展，勢必對醫(yī)院質(zhì)量的提升起到錦上添花的作用。