困難導尿原因及解決方法的臨床體會

李江濤　楊士平　張東紅等

【摘要】隨著老齡化社會現象的加劇，排尿障礙成為了老年患者常見情況，對其正常的生活能力和尊嚴都產生較大影響。導尿術作為臨床最基本最有效的診療技術，常用于各種原因引起的排尿障礙，是每個臨床醫務人員必備技能。絕大多數的患者導尿操作相對簡單，痛苦小，但一些患者存在前列腺增生、急性尿潴留、尿路感染、尿道狹窄、尿道外傷、尿道結石、膀胱腫瘤等，另外女性絕經后尿道口萎縮是引起導尿困難的常見解剖學因素，臨床操作相對比較棘手，同時老年患者一體多病，機體各項機能不斷衰竭及各種復雜疾病的影響，加大了臨床導尿的難度。有學者認為：老年男性患者存在一定程度的前列腺增生、尿道括約肌的纖維萎縮等情況，會加大導尿的危險性[2]。為了提高排尿障礙患者導尿的有效性和安全性，現筆者結合自身在臨床醫療過程中經驗和技巧介紹如下：

【關鍵詞】排尿障礙;尿潴留;前列腺增生;困難導尿;中心靜脈導管

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0074-02

臨床上存在不少應用一般導尿術失敗的患者，其原因復雜多樣，往往需要緊急處理。如急性尿潴留、前列腺增生、尿道狹窄甚至老年女性患者等。作者的經驗是：導尿管完全充分潤滑，將陰莖提起并背伸，10ml注射器抽取液狀石蠟油和2%利多卡因的混合液，自尿道口注入，使其充分潤滑并麻醉尿道粘膜，同時按摩會陰部并向深部推擠以利于液體順利導入，約2～3min后置入合適的導尿管，助手右手食指用石蠟油充分潤滑后置入直腸，指腹朝前，同時估測前列腺體積大小，質地及活動度，確定前列腺尖部位置，將指腹置于前列腺尖部后方，持續用力將前列腺向前上方向推送，并維持在最前上的位置，食指指腹可感受到導尿管的進入，當尿管頭部達到尿生殖膈前列腺尖部時，食指可稍作引導，使導尿管頭部轉向進入尿道前列腺部，更利于導尿管進入膀胱。盡管如此，仍有患者導尿管置入失敗，可以用1根自制金屬導絲作為支架，導絲要有足夠的硬度，將前端打磨圓潤，防止戳破導尿管及損傷尿道和前列腺，并使之彎曲成符合后尿道生理結構的形狀，將尿管緩慢插入，多可成功。筆者認為該方法關鍵是鎮靜和止痛，使得患者充分配合，但有造成前列腺大出血及形成假道刺破膀胱的風險，故需要有足夠的經驗和專業水平泌尿外科人員操作，切記不可強行置入，最好采用食指深入肛門內，在超聲引導下行帶有金屬導絲支架的導尿術，安全有效，與黃曉華報道相似，尤其接近尿道膜部和后尿道的前列腺段時更有價值，該方法在防止尿道損傷假道形成及前列腺、直腸損傷方面有一定作用。避免盲插所致的損傷，提高成功率。

急性尿潴留的男性患者遇到困難導尿是相當棘手的，急性尿潴留可導致不良事件發生：心臟驟停、腹內壓增高及血壓異常升高、急性腎功能不全等，此時患者膀胱過度充盈，造成患者疼痛，煩躁，膀胱內壓力增高和前列腺增生甚至伴隨有尿道狹窄，會加大導尿術操作難度，需要緊急處理。筆者認為：此類患者往往多經過了反復插入尿管失敗，導致尿道黏膜組織充血水腫，患者極度不配合，此時最關鍵的是盡快將尿液引出，可以行恥骨上穿刺術，方法：常規消毒，2010利多卡因5ml，5ml無菌注射器一支，和20ml無菌注射器一支，于下腹正中，取恥骨上兩橫指，消毒后，逐層局部浸潤麻醉，當針頭有突破感時，回抽注射器可見淡黃色尿液流出，說明穿刺成功，改用20ml注射器，緩慢抽吸尿液，由于針頭較細，抽吸緩慢，不必擔心膀胱會突然劇烈收縮造成的膀胱毛細血管斷裂出血，直至回抽無尿液為止，此時患者疼痛、煩躁緊張的情緒會明顯改善，待患者休息片刻后，再重新置入導尿管，大多數患者可插管成功。在情況緊急如何安全有效的對困難尿管的置入，是眾多臨床科室面臨的一項挑戰，對于再次導尿管置入失敗的患者，筆者應用中心靜脈穿刺管置入膀胱內可以解決患者尿潴留問題，并可以留置于膀胱內，便于尿液持續導出。具備下列優點：（1）簡單易行，在門診或病床旁操作即可完成，僅需備一次性中心靜脈穿刺包（建議選用雙腔，相對引流尿液較通暢）。（2）膀胱置入中心靜脈導管，損傷小，無痛苦，易接受，亦不影響日常的生活。（3）避免了強行插管后對尿道或前列腺帶來的損傷及并發癥，利于原發病的治療及尿道的恢復。（4）導管拔除后，無需特殊處理。具體方法：中心靜脈穿刺包一個，取恥骨上兩橫指，消毒后，逐層局部浸潤麻醉，取下注射器，經穿刺針送人導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度4-6cm左右，可見尿液流出，退出導引鋼絲，接上尿袋，將導管結扎固定，以便長期保留，同時適當給予抗炎藥物和松弛膀胱頸部及尿道平滑肌的藥物如“坦索羅辛”，為再次導尿做準備。上述方法可以暫時解決所有困難導尿的情況，目前無一例失敗，既能夠解決患者尿潴留，又為再次插入導尿管，留有足夠準備時間。該方法是針對困難尿管置入的一種低成本、低風險、高獲益的方法，值得臨床推廣應用。

總之，老年男性患者，發病率較高，主要原因在于很多老年患者存在不同程度前列腺增生，增生的腺體突向后尿道，對尿道造成阻力，導致排尿困難。其原因可能與疼痛、心理、體位、尿道狹窄，神經損傷及操作水平等相關。導尿術是臨床最基本的診療操作，但時常也會碰到困難導尿的患者，筆者建議在臨床上推廣應用中心靜脈穿刺管解決急危重患者的尿潴留。