呼吸內科病案疾病編碼質量分析

謝關琪

【摘要】目的：分析呼吸內科病案疾病編碼質量，探討其改善對策。方法：統計我院呼吸內科出院病案首頁中的錯誤疾病編碼及其錯誤類型，分析其原因并提出相應對策。結果：呼吸內科出院病案疾病編碼錯誤率為9.87%，主要包括使用錯誤編碼和錯用同名編碼兩種錯誤類型，常見編碼錯誤疾病有繼發性肺間質病合并類風濕性關節炎、心力衰竭合并肺水腫、肺結核合并矽肺、支原體感染合并肺炎、H1n1甲型流感肺炎、乳糜胸、氣管切開術后拔管困難等。結論：呼吸內科病案編碼錯誤主要由編碼員和醫師兩方面的因素引起，應針對性改善疾病編碼質量。

【關鍵詞】呼吸內科;病案;疾病編碼;質量

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0110-01

呼吸內科疾病雖然以呼吸系統感染性疾病最為常見，但也包括支氣管和肺等呼吸器官的器質性和功能性病變，還常與心臟、胸腔和類風濕性疾病相兼出現，也不乏氧療和機械通氣等操作，故命名復雜、分類困難。病案首頁中的疾病編碼是疾病分類的“金標準”，改善其質量是規范呼吸內科疾病診斷的重要途徑。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院呼吸內科2018年9月至2019年6月的出院病案1965例。

1.2分析內容及方法

回顧性分析入選病案首頁內容，統計錯誤疾病編碼及其錯誤類型。

1.3統計學方法

收集的臨床資料用SPSS20.0統計學軟件進行分析和處理，病案疾病編碼錯誤率和使用錯誤編碼、錯用同名編碼等情況的發生率均以百分率（%）表示。

2結果

2.1編碼質量

入選的1965例呼吸內科出院病案中共有194例（9.87%）存在使用錯誤編碼和錯用同名編碼等編碼錯誤。見表1。

表1 病案疾病編碼錯誤比較[n（n%）]

2.2使用錯誤編碼

有編碼錯誤的194例呼吸內科出院病案中，繼發性肺間質病合并類風濕性關節炎、心力衰竭合并肺水腫、肺結核合并矽肺、支原體感染合并肺炎等疾病存在使用錯誤編碼現象。見表2。

表2 病案疾病使用錯誤編碼情況比較[n（n%）]

2.3錯用同名編碼

有編碼錯誤的194例呼吸內科出院病案中，H1n1甲型流感肺炎、乳糜胸和氣管切開術后拔管困難等疾病存在錯用同名編碼現象。見表3。

表3 病案疾病錯用同名編碼情況比較[n（n%）]

3討論

3.1呼吸內科病案疾病編碼錯誤原因分析

由表1可見，呼吸內科病案編碼錯誤較多，且以使用錯誤編碼和錯用同名編碼為主，說明呼吸內科病案編碼質量有待改進;由表2和表3可見，呼吸內科病案中普遍存在同名疾病和合并疾病編碼錯誤，說明病案編碼錯誤與編碼員和醫師兩方面的因素有關，其中醫師方面，多因沒有充分掌握臨床診斷的命名和分類方法、忙碌中書寫錯誤或不全、濫用俗稱及英文縮寫而出現將屬于滲出-胸膜—乳糜樣的乳糜樣胸的編碼錯寫成乳糜胸的編碼、將屬于狀態-氣管造口術后和依賴-于—呼吸機的氣管切開術后拔管困難的編碼錯寫成屬于并發癥-氣管造口術的氣管造口術后功能障礙的編碼等情況;編碼員方面，多因未充分理解疾病編碼的內海、欠缺臨床醫學知識、與臨床缺乏溝通而出現將屬于病-肺—類風濕（彌漫性）（間質）的繼發性肺間質病合并類風濕性關節炎錯寫成繼發性肺間質病的編碼和類風濕性關節炎的編碼、將水腫-肺—伴有心臟情況或衰竭（另見衰竭，心室，左）的心力衰竭合并肺水腫的編碼錯寫成心力衰竭的編碼和肺水腫的編碼、將屬于肺塵埃沉著病-伴有結核的肺結核合并矽肺的編碼錯寫成肺結核的編碼和矽肺的編碼、將屬于肺炎-見于—支原體的支原體感染合并肺炎的編碼錯寫成支原體感染的編碼和肺炎的編碼等情況。

3.2改善呼吸內科病案疾病編碼質量的對策

針對以上引起呼吸內科病案疾病編碼錯誤的原因，應對新入科醫生進行臨床診斷書寫知識培訓，并定期針對臨床醫師對疾病命名和分類的掌握情況開展國際疾病分類知識培訓，保證臨床醫師充分掌握病案首頁臨床診斷書寫原則，徹底根除醫師書寫錯誤引起的疾病編碼錯誤;定期由經驗豐富的病案編碼人員為其他編碼員講授疾病編碼的縮略語、特殊符合、專業術語和編碼原則及方法，提高病案編碼人員專業素養，避免不必要的疾病編碼錯誤;加強病案編碼人員與臨床醫師的溝通交流，仔細閱讀臨床診斷書寫存在問題的病案的內容，就存疑之處及時與臨床醫師討論，訂正修改，盡量減少病案編碼錯誤;對病案編碼進行科室質控員、科主任和醫院質控科三級質控，其中科室質控員負責監督編碼員的日常工作，要求其端正工作態度，嚴格落實編碼原則，認真核對編碼，及時糾正錯誤;科主任負責病案書寫和終末質控兩個關鍵環節的質控，把好質量關;醫院質控科負責核實病案編碼的正確性并歸檔。此外，還應每月組織病案編碼員開展討論會，對編碼錯誤進行階段性總結，并提出整改意見。

總之，目前呼吸內科病案疾病編碼錯誤較多，錯誤類型以使用錯誤編碼和錯用同名編碼為主，編碼錯誤疾病以同名疾病和合并疾病為主，多由醫師疾病診斷書寫錯誤和病案編碼員編碼錯誤引起，故應重視臨床醫師崗前培訓，定期開展疾病分類培訓，加強病案編碼員的再教育，加醫師和編碼員的溝通交流，強化病案編碼質量的全程監控。