InterTAN釘與PFNA治療外側壁不穩定型股骨轉子間骨折的療效分析

李培金 王望才 韓 倩 凌澤喜

湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北省武漢市 430000

股骨轉子間骨折為髖部骨折中的一種，多發于骨質疏松的老年人，隨著人口老年化的推進，股骨轉子間骨折在臨床上越來越多見，也受到了臨床醫師的高度重視，早期術者雖著重關注內側皮質的陽性支撐復位，仍有部分患者出現內固定失效等各種并發癥，在并發癥發生原因的研究中，于2004年Gotfried醫生[1]首次提出股骨轉子間外側壁概念，Gotfried與Palm等又按股骨轉子間骨折的外側壁結構是否完整分為3型：完整型、危險型、破壞型，其中后面兩型屬于不穩定性骨折[1]；2018年AO將外側壁骨折納入股骨轉子間骨折分型之中[2]，足以體現對股骨轉子間外側壁的重視。目前對于不穩定型股骨轉子間骨折髓內固定已得到普遍認可。本研究選取我院2014年10月—2018年11月共42例外側壁不穩定型股骨轉子間骨折的患者進行療效對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月—2018年11月外側壁不穩定型股骨轉子間骨折的患者共42例，根據治療方法的不同分為兩組：InterTAN組15例，男女比例為10∶5，年齡65～85歲，平均年齡(74±1.7)歲；AO分型A2.2型8例，A2.3型7例。PFNA組27例，男女比例為19∶8，年齡63～87歲，平均年齡(73±2.1)歲；AO分型A2.2型15例，A2.3型12例。兩組間基礎數據對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 InterTAN組麻醉成功后， 患者仰臥于牽引床， 健側肢體屈曲外展固定，牽引床復位，閉合復位難以成功者應用小切口及復位工具輔助復位。常規消毒、鋪巾，切開闊筋膜張肌、鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點。于大粗隆頂點前方中1/3略偏內為進針點置入導針，透視見導針位置可，近端開口，插入主釘，C臂機透視見主釘頭孔位于股骨頸中軸線。鉆入頭釘導針，頂尖距約0.5cm，測量頭釘長度，鉆入防旋釘孔，插入防旋刀片，沿頭釘導針鉆孔，置入合適主釘。去除防旋刀片，擰入加壓副釘，通過導向器置入遠端鎖定釘。PFNA組體位、手術切口及復位方法同InterTAN組，常規消毒、鋪巾，于大粗隆頂點近端3cm行3cm手術切口，逐層切開皮膚及闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大轉子頂點，置入導針，C臂機透視見導針位于髓腔內，近端開口，插入主釘，鉆入導針至股骨頭下約0.5cm，C臂機透視見導針位置可，測量長度后敲入螺旋刀片，置入遠端鎖釘及主釘尾帽，碘伏、生理鹽水反復沖洗傷口，逐層縫合傷口。兩組所有患者手術操作均由我科主任醫師主刀完成，術后24h內使用頭孢替唑鈉預防感染，低分子量肝素鈉5 000IU皮下注射預防靜脈血栓。兩組均于術后24h開始患肢股四頭肌及踝關節康復訓練，術后3d攝正側位X線片及骨盆平片。常規于術后1、3、6個月和末次隨訪時攝正側位X線片，根據骨愈合情況指導患者功能鍛煉。

1.3 評價指標 比較兩組術中出血量、手術操作時間、術后下地時間、骨折愈合時間、術后相關并發癥及末次隨訪髖關節功能評分。髖關節功能評分采用Harris評分，總分為100分，>90分為優，80～90分為良，70～80分為中，≤70分為差。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 PFNA組在術中出血量及手術操作時間方面占有一定優勢(P<0.05)；InterTAN組平均術后下地時間更短(P<0.05)；兩組骨折愈合無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組術后總并發癥率對比 InterTAN組并發癥發生率為6.67%，PFNA組為14.81%，兩組術后并發癥率InterTAN組更低，差異有統計學意義(χ2=2.78，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥對比

2.3 兩組末次隨訪髖關節功能評分對比 隨訪時間6～19個月，平均隨訪(14.3±1.5)個月,髖關節功能Harris評分InterTAN組優良率為93.3%，PFNA組優良率為85.2%，差異有統計學意義(t=1.875,P=0.032 6<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關節功能Harris評分對比

3 討論

以往多數臨床研究認為股骨矩和TAD對PFNA內固定術后效果影響大，但隨著臨床病例的增多及隨訪時間的延長，PFNA手術相關并發癥受到關注，引起并發癥原因的研究也越來越多，其中作為較重要影響因素之一的大轉子外側壁近年來被越來越多的學者關注研究，他們認為外側壁破裂會導致骨折的穩定性進一步降低，內固定更容易出現失效，因此外側壁破裂是影響治療效果的重要因素[3-5]。有學者將外側壁的范圍劃分為：股外側肌嵴以下延伸至小轉子中點平面的股骨近端外側皮質，提出完整的外側壁在不穩定型股骨轉子間骨折內固定中起重要作用[1]。

伴外側壁骨折會顯著降低轉子間骨折斷端的穩定性，目前對于不穩定性轉子間骨折髓內固定占主流[6]，比較流行的髓內固定方式包括PFNA及InterTAN髓內釘等，本次研究通過對比此兩種髓內固定的術中及術后指標，為臨床中外側壁破裂的轉子間骨折患者提供更可靠的固定及更好的功能康復。此項回顧性研究分析外側壁不穩定型股骨粗隆間骨折患者42例，進行PFNA與InterTAN兩種髓內釘在術中術后相關指標的比較， 結果顯示在術后下地時間、術后相關并發癥及末次隨訪髖關節功能評分等方面，InterTAN組明顯占優，充分說明其固定的牢靠程度，在很大程度上降低了術后相關并發癥。

PFNA因其抗旋轉力強、操作方便、手術時間短、微創、骨量丟失少等優勢，成為治療老年股骨轉子間骨折中臨床應用最廣泛的固定方式。但由于PFNA本身無加壓作用，對術中復位要求更高，術后可能出現復位丟失、髖內翻、股骨頸短縮等情況，對于粗隆間不穩定骨折及嚴重骨質疏松患者，仍然存在頭釘切出的隱患[7]。與InterTAN髓內釘相比，螺旋刀片的加壓距離及效果有限，因此在肢體負重活動時仍可能導致內固定物松動，內固定穿出、假體周圍骨折，斷裂或髖內翻，導致治療失敗。高軍紅等[8]認為若股骨轉子間外側壁不完整，應用PFNA治療時,會減弱其治療效果。

InterTAN髓內釘的設計特點可明顯增強骨折斷端抗扭轉能力，斷端加壓效果明顯，增強骨折端的穩定性，減少了對外側壁的依賴，有利于術后早期功能鍛煉，降低內固定手術后失敗的風險，包括老年嚴重骨質疏松患者，很好地解決了PFNA術后因內固定引起的相關并發癥。莫華貴等[9]通過對122例老年股骨粗隆間骨折患者進行研究，其中31例3代Gamma釘固定，50例PFNA固定技術，41例InterTan固定，研究結果顯示，InterTan組的控制股骨頭旋轉效果最好，可最大限度地避免固定釘切出，且分型越高，越容易發生股骨頭旋轉；認為對于老年人高分型的股骨轉子間骨折，建議采用InterTan進行固定。本次研究回顧性分析42例患者，InterTAN組15例，PFNA組27例，隨訪中InterTAN組15例患者僅1例出現肺部感染，經對癥處理后治愈，無內固定穿出、股骨頸短縮及髖內翻的發生，在術后下地時間、術后并發癥及隨訪功能評分方面InterTAN組占有明顯優勢。

InterTAN作為一種較新型內固定，InterTAN較PFNA用于臨床晚，操作相對生疏，手術時間長，術中出血稍多，研究中InterTAN組僅有15例患者，隨訪時間及病例數較少，需后期大量長期的隨訪數據，對于InterTAN治療外側壁破裂的股骨轉子間骨折顯著療效，相信會越來越受到骨科醫師的青睞。