替羅非班應(yīng)用于急性心肌梗死患者PCI圍術(shù)期療效及對左室功能與心肌血流灌注影響

李五記

河南省汝州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 467599

急性心肌梗死(AMI)系由冠狀動脈粥樣硬化(CA)引起的血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄嚴重和心肌血供不足的疾病，死于該病病發(fā)1d以內(nèi)的患者占半數(shù)以上[1]。該病發(fā)生后患者心臟結(jié)構(gòu)與形態(tài)發(fā)生重構(gòu)，可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可有效快速地實現(xiàn)心肌血流再灌注，但治療后仍會有灌注不良的發(fā)生，常需聯(lián)合替格瑞洛、阿司匹林等進行抗凝治療，但部分患者對其存在抗性，本文試采用新型抗凝藥物替羅非班對AMI行PCI術(shù)患者進行治療效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年2月我院治療103例AMI患者，均經(jīng)心電圖及心臟彩超檢查確診[2]，首次發(fā)作，符合PCI介入指征并行PCI術(shù)，簽署知情同意書；排除血液系統(tǒng)疾病、其他腦部疾病及藥物禁忌者。常規(guī)組51例，男29例，女22例；年齡35～67(52.41±3.96)歲；發(fā)病至PCI介入時間2～8(5.47±2.95)h。試驗組52例，男31例，女21例；年齡36～69(52.59±3.54)歲；發(fā)病至PCI介入時間3～9(5.61±2.76)h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前予300mg阿司匹林(國藥準字H20065051，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司)、氯吡格雷(國藥準字H20123115，樂普藥業(yè)股份有限公司)300mg口服，肝素(國藥準字H20060950，重慶萊美藥業(yè)有限公司)100μg/kg靜注；試驗組加替羅非班(國藥準字H20060265，杭州中美華東制藥有限公司)10μg/(kg·min)于術(shù)前半小時3min內(nèi)完成推注，后0.15μg/(kg·min)泵入2d。PCI術(shù)后兩組均予低分子肝素(進口藥品注冊證號H20090246，意大利阿爾法韋士曼制藥公司)1mg/kg連續(xù)皮下注射7d，視情況進行他汀類調(diào)脂等治療。

1.3 觀察指標 (1)心肌血流灌注：依據(jù)TIMI血流分級標準，0級無灌注，1級無灌注但有血流經(jīng)過，2級部分灌注，3級完全灌注，據(jù)TIMI灌注情況進行心肌灌注呈色(TMP)分級[3]，對比兩組TIMI 3級及TMP 3級情況。(2)左室功能：對比兩組1d及1個月末左心射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮期末期、舒張期末期容積指數(shù)(LVEDVI、LVESVI)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。(3)術(shù)后半年內(nèi)不良心血管事件(MACE)。

2 結(jié)果

2.1 心肌血流灌注 1個月末試驗組心肌再灌注TIMI 3級47例，TMP 3級41例；常規(guī)組TIMI 3級45例，TMP 3級31例，兩組TMP 3級患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 左室功能 試驗組患者1個月末LVEF、LVESVI水平高于常規(guī)組，LVEDVI及LVMI低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組1個月末左室功能比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間1個月末比較，#P<0.05。

2.3 MACE情況 試驗組MACE發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討論

血栓形成過程中，血小板的聚集、活化及黏附過程發(fā)揮著關(guān)鍵作用，故臨床常采用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等進行抗凝治療。其中阿司匹林可降低前環(huán)素及血栓素的合成，阻斷合成前列腺素過程并使環(huán)氧化酶失活，對血小板聚集有明顯抑制效果，還可改善異常免疫造成的血栓易形成狀態(tài)；氯吡格雷可結(jié)合血小板上的ADP受體，使糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白的結(jié)合被阻斷，使血小板無法聚集，減少血栓形成。低分子肝素及肝素可通過抑制凝血活性因子Ⅹa(FⅩa)及凝血酶活性兩種途徑使凝血時間延長，達到抗凝效果；還可影響補體的生成、激活，抑制其介導(dǎo)的異常免疫，使抗凝效果增強。替羅非班為新型血小板Ⅱb/Ⅲa 受體非肽類拮抗劑代表藥物，可對血小板GPⅡb/Ⅲa受體產(chǎn)生特異性拮抗效果，使其和纖維蛋白原的結(jié)合途徑被阻斷，直接高效地阻斷血小板聚集的最終通路，從而使已成型血栓縮小并抑制或延緩新的血栓的形成，利于梗死后微循環(huán)血流的恢復(fù)，且其作用效果與計量直接相關(guān)，臨床多用于心臟缺血的預(yù)防。本文顯示，試驗組TMP 3級患者多于常規(guī)組，TIMI 3級兩組無明顯差異，此與寧亮[4]研究結(jié)果一致。

AMI患者心肌灌注改善的同時改善其微循環(huán)灌注，才有利于患者預(yù)后的改善，同時心肌微循環(huán)再灌注的完全恢復(fù)是預(yù)測患者預(yù)后的重要因素，改善患者心肌梗死后早期微循環(huán)灌注利于患者心功能的恢復(fù)，另外，患者心肌的損傷與血小板的激活過程有關(guān)，替羅非班可阻斷受損心肌處的血小板激活過程，改善缺血區(qū)微循環(huán)及主要供血血管的再灌注，使梗死面積減小，有助于患者心功能的恢復(fù)。本文顯示試驗組患者治療1個月末LVEF、LVESVI及LVEDVI等心功能指標明顯改善，左室重構(gòu)LVMI水平低于常規(guī)組，MACE發(fā)生率低于常規(guī)組，可能是因為替羅非班本身無免疫及免疫原的作用，可與受體可逆結(jié)合發(fā)揮拮抗作用的同時不激活補體系統(tǒng)，且其血小板抑制效果于停藥后2h后消失，而患者本身血小板功能自行恢復(fù)[5]，從而大大減少了MACE的發(fā)生。

綜上，替羅非班可逆性的阻斷血小板聚集的最終途徑，改善梗死區(qū)域的微循環(huán)灌注，用于AMI患者PCI圍術(shù)期抗凝治療，患者心肌灌注及左室功能明顯改善，并降低患者MACE發(fā)生，值得推廣。