經腹腔鏡骶骨懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術治療中重度子宮脫垂臨床觀察

張 彥

河南省鶴壁市人民醫院婦產科 458030

子宮脫垂是指由于分娩產傷、卵巢功能減退、先天發育異常、營養不良及腹壓增加等多種因素導致盆腔支持結構發生退化、損傷、缺損等現象，從而使子宮脫離正常解剖位置，沿陰道脫降，甚至全部脫出于陰道外[1]。該病多見于中老年婦女，且隨著人們壽命的延長發病率明顯上升，患者帶來生理和心理雙重打擊。目前臨床對于本病主要以手術治療為主，而經陰道骶棘韌帶固定術(SSLF)與腹腔鏡下引導骶骨懸吊術(LSC)是臨床手術治療常用術式，本文分別對我院85例中重度子宮脫垂患者進行SSLF、LSC治療，旨在比較兩組不同手術治療中重度子宮脫垂的效果及其優劣勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年2月—2018年2月我院85例中重度子宮脫垂患者依據手術方式不同分組。納入標準：所有患者符合子宮脫垂診斷標準[2]，且經盆底器官脫垂定量分度法(POP-Q)評定為Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂，年齡>60歲，符合手術指征，獲得醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：婦科疾病、結締組織疾病、泌尿系感染及惡性腫瘤者，排除手術禁忌證及精神系統疾病者等。對照組42例患者，年齡63～67(64.31±3.74)歲；產次1～4(2.19±0.63)次；其中Ⅱ度16例，Ⅲ度26例。觀察組43例患者，年齡61～70(65.12±3.43)歲；產次1～4(2.52±0.35)次；其中Ⅱ度15例，Ⅲ度28例。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組予以腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術，步驟如下：膀胱截石位+頭低臀高位進行全身麻醉，常規消毒，插導尿管，于肚臍孔上方做1cm縱切口，置入鏡頭，建立人工氣腹置入腹腔鏡，分離子宮膀胱間腹膜反折、直腸反折腹膜，暴露宮頸前壁、宮骶韌帶，打開骶骨前右側盆側壁腹膜，觀察輸尿管走向，暴露骶骨間隙，打開部分右側闊韌帶前后葉，在子宮動靜脈上方造洞，將補片裁剪為長15cm寬4cm人字形，用不可吸收線將補片穿過右側韌帶無血管區置入盆腔，調整長度，人字形雙臂縫合于陰道頂端前后壁，單臂固定于骶骨岬無血管區前縱韌帶，檢查無滲出血，清點器械用具無誤，排空腹腔氣體，取出腹腔鏡等器械，縫合切口，術畢。對照組給予經陰道骶棘韌帶固定術，步驟如下：硬膜下聯合腰椎麻醉，取膀胱截石位，雙腿過度屈曲外展，使臀部超出手術臺邊緣約10cm，常規無菌消毒，于陰道后壁直腸旁與盆壁間黏膜注入生理鹽水200ml，以充分分離間歇，切開陰道黏膜后，分離直腸與盆壁間隙，向左推開直腸，暴露坐骨棘和骶棘韌帶，采用不吸收縫合線將陰道穹窿殘端縫合固定于坐骨棘內側骶棘韌帶上，然后采用可吸收縫合線縫合陰道壁切口，術畢。兩組術后均給予抗感染、陰部護理、檢查血象等常規治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、自主排尿時間等。(2)盆底器官脫垂定量分度法(POP-Q)[3]以處女膜為參照(0點)，以陰道前壁兩點(Aa、Ba)、后壁兩點(Ap、Bp)和頂部(C)5個點為指示點，以5點相對于處女膜的位置變化為尺度，即指示點位于處女膜緣內側記為負數，外側記為正數，對脫垂做出量化。比較兩組術前及術后6個月POP-Q評分。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，自主排尿時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 POP-Q評分 兩組患者各點POP-Q評分均優于術前，組間比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

3 討論

隨著我國老齡化社會發展進程及人類壽命的延長，以壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂為主盆底器官功能障礙性疾病發病概率明顯升高，其不僅給患者身心帶來雙重打擊，還給家庭及整個社會帶來沉重的經濟負擔，因此有效恢復臟器解剖位置，改善盆底支持功能對患者預后至關重要。對于盆腔臟器脫垂病因病機臨床研究頗多，資料顯示盆腔臟器脫垂發病機制主要在于盆底支持功能退化、損傷，且臨床普遍認為恢復臟器解剖位置方可恢復臟器生理功能[4]。對于本病治療臨床主要以手術和非手術為主，非手術以功能鍛煉、生物反饋及藥物為主，主要適用于POP-QⅡ度以下的患者及不耐受手術的Ⅲ度患者，手術治療主要適用于中重度子宮脫垂患者。傳統手術術式主要有子宮切除術、會陰修補術、韌帶結扎術等，該類手術主要以剪除多余組織、切除脫垂臟器為目的，并不能從根本解決問題[5]。

表2 兩組患者術前及術后6個月各點POP-Q評分分)

SSLF與LSC是臨床治療中重度子宮脫垂常用術式，SSLF是1958年德國專家首次完成的用于治療子宮脫垂的手術術式，其效果得到證實，逐漸被廣泛應用，已成為治療子宮脫垂的常用術式，近年該術式逐漸成為治療子宮脫垂的金標準[6]。其手術原理在于通過陰道后壁入路，采用不可吸收線將陰道殘端縫合固定于骶棘韌帶上，借助拉伸作用將陰道殘端提升至坐骨棘水平上，從而達到恢復解剖位置的作用。而LSC是1994年由Nezhat首次完成并報道的，其是治療中重度子宮脫垂的新型微創技術，是現代醫學發展趨勢，它將腹腔鏡微創技術與開腹陰道骶骨固定術相結合；通過開腹、腹腔鏡等步驟將聚丙烯網片雙臂縫合于陰道頂端，單臂縫合于骶前無血管區前縱韌帶上，從而修復盆底筋膜、肌肉，保留陰道深度，恢復陰道軸向，進而達到恢復解剖結構及功能的目的，另外將網片置入盆腔腹膜，陰道局部并沒有網片，從而盡可能地保留陰道彈性，提高術后患者性生活質量。與SSLF相比，LSC屬微創鏡下手術，且操作范圍在前盆腔區，顯著減少對血管、神經的創傷，故而出血量少，術后功能恢復較快，具有較好臨床效果，但其手術操作步驟繁復，手術難度大，耗時較長，故而高齡、體質差等耐受力較弱患者不宜采用；而SSLF手術操作相對簡單，用時較短，同樣具有較好療效，但術中出血量較多，且復發率較高，可能與該手術改變陰道生理軸向有關，故而適用于年齡較大、體質較差患者。

本研究結果顯示兩組POP-Q評分無顯著差異，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后自主排尿時間短于對照組，提示兩種術式治療中重度子宮脫垂均具有較好效果，臨床應用時需根據患者病情、年齡、身體素質等綜合情況選擇合適的個體化手術術式。

綜上所述，經腹腔鏡骶骨懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術治療中重度子宮脫垂均有較好效果，臨床治療中應多方面綜合考慮患者情況選擇合適手術術式。