陰部神經阻滯麻醉下會陰縫合的效果分析

曾黎貞 劉利平

1 福建省莆田市婦幼保健院婦產科 351100； 2 莆田市涵江區婦幼保健院婦產科

產婦陰道分娩后經常要進行會陰縫合術，特別多見于初產婦，會陰縫合率高達90%，在無鎮痛的情況下進行縫合給產婦帶來了很大的痛苦和恐懼。長久以來，產科醫務人員以為經過劇烈陣痛分娩后的產婦多能忍受并配合醫務人員的無麻醉縫合操作，而不予鎮痛。所以，會陰縫合時的鎮痛需要一直處于被忽視的狀態。近年來，本院針對這一問題，使用陰部神經阻滯麻醉的方法，取得了較為滿意的鎮痛效果。而且鎮痛下產婦更能夠配合，陰部神經阻滯麻醉下局部肌肉較松弛，使術野暴露更充分，便于會陰傷口縫合，從而縮短了操作時間，減少了出血及感染的機會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3—6月在我院產科經陰道分娩的160例產婦，納入對象：足月單胎活產產婦，凝血功能正常。排除對象：陰道炎、會陰瘢痕、會陰水腫、血液系統疾病、精神疾病患者、癲癇。隨機選80例為觀察組，產婦年齡18～37歲，平均年齡(27.2±3.4)歲,孕周37～41周，平均孕周(38.8±1.6)周，新生兒體重2 750～3 875g，平均新生兒體重(3 162.1±215.1)g，其中初產婦62例，經產婦18例；陰道順娩74例，產鉗助娩6例，行會陰切開術的30例。陰部神經阻滯麻醉施行于第二產程胎先露撥露3cm左右時。另80例為對照組，產婦年齡20～36歲，平均年齡(28.6±3.8)歲，孕周37～42周，平均孕周(39.1±2.1)周，新生兒體重2 590～3 925g，平均新生兒體重(3 154.3±223.2)g，其中初產婦65例，經產婦15例；陰道順娩76例，產鉗助娩4例，行會陰切開術的33例。對照組于需行會陰切開前或分娩后需行會陰傷口縫合時行局部麻醉。兩組產婦的年齡、孕周、分娩方式、會陰切開率及新生兒體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 陰部神經阻滯麻醉及局麻方法：陰部神經阻滯麻醉有兩種途徑，一種是經陰道途徑，另一種是經會陰途徑，本次研究采用經會陰途徑，具體如下：產婦取膀胱截石位，觀察組常規會陰陰道消毒后，導尿，于第二產程胎先露撥露3cm左右時術者將一手中、食指伸入陰道內，觸及坐骨棘及骶棘韌帶作指引，另一手持長針頭(9號)的注射器，裝有1%利多卡因10ml，在肛門及坐骨結節的連線中點處進針，將針頭刺坐骨棘尖端的內側約1cm處，針頭穿過骶棘韌帶時有突破感后，前方即為陰部神經，回抽無血后即注入注射利多卡因藥液[1]，雙側做同樣式阻滯麻醉效果更佳。若盆底組織較松弛者并單行會陰側切開術產婦只需左側陰部神經阻滯麻醉，若盆底組織較緊者或需行陰道助產或會陰正中切開者則行雙側陰部神經阻滯麻醉。對照組局部麻醉用注射器裝有1%的利多卡因10ml，針頭刺入皮下，在會陰體傷口周圍及大小陰唇作扇形注射，并用紗布于麻醉表面皮膚輕輕按揉使其充分吸收。麻醉后對產婦進行持續心電監測密切觀察產婦有否不適及宮縮情況，持續胎心監護。

1.2.2 會陰縫合方法：會陰縫合以0/2號羊腸線從陰道黏膜裂口端上約0.5cm處開始間斷或連續縫合，下達處女膜下組織，不留死腔，0/2號羊腸線間斷或連續縫合肌層皮下脂肪，1號絲線間斷縫合皮膚[2]。

1.3 療效觀察 比較觀察組及對照組在麻醉鎮痛效果、會陰傷口縫合時間、產后出血率、新生兒窒息率、產婦滿意率的比較。麻醉鎮痛效果評價標準：優 ：疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分為領0～3分,產婦側切及縫合時均無痛；良：VAS評分為4～7分，產婦側切及縫合時均有輕微疼痛感；差：VAS評分為8～10分，產婦側切及縫合明顯疼痛，不合作。優良率=(優+良)/總例數×100%[3]。產婦滿意率依據產后對產婦問卷調查進行客觀評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組在會陰縫合時間、產婦滿意率明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而產后出血率、新生兒窒息率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(%)

2.2 麻醉鎮痛效果 觀察組在麻醉鎮痛效果評價中明顯優于對照組，差異具有統計學意義(χ2=9.371，P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組麻醉鎮痛效果評比較[ n(%)]

3 討論

本文結果顯示，陰部神經阻滯麻醉在鎮痛效果、會陰縫合時間、產婦滿意率方面明顯優于會陰局部麻醉(P<0.05)，而且并不增加產后出血率、新生兒窒息率(P>0.05)。行陰部神經阻滯麻醉后在陰道助娩或會陰傷口縫合時明顯感到盆底組織松弛，便于操作，最大限度地減少了會陰陰道進一步延裂的情況發生。本科在規范施行陰部神經阻滯麻醉術后無1例發生麻醉部位血腫、刺入直腸等并發癥。麻醉下行陰道助娩或進行會陰陰道傷口縫合時鎮痛效果明顯，產婦更能配合醫生的醫療操作，能夠保持比較安靜的狀態，使得醫務人員的相關操作速度得到極大提高，明顯地縮短了會陰陰道傷口的縫合時間，也就明顯地縮短了會陰陰道傷口的暴露時間，從而減少了產婦感染及產后出血的概率。在第二產程中胎先露明顯下降，下降過程中使產婦的盆底組織和軟產道不斷被擴張、膨脹，而來自盆底組織和軟產道的機械刺激經陰部神經再通過S2～4神經傳入脊髓引起產婦疼痛，而不單單是子宮收縮引起疼痛。因此，陰部神經阻滯麻醉不但起到明顯的會陰陰道鎮痛效果，還使得盆底組織和軟產道松弛，縮短了第二產程。而這種區域性麻醉的鎮痛并不影響產婦其他部位的感覺和運動，保持神志清楚，體位自主，可以很好地配合完成分娩。有相關研究報道[4]。當產婦進入第二產程于胎頭撥露3～4cm時，用2%的利多卡因20ml給產婦進行陰部神經阻滯麻醉，不但可以縮短會陰陰道傷口縫合時間，明顯緩解會陰疼痛外，還能夠縮短產婦第二產程，減少產婦分娩后住院的時間，也更快地恢復產婦的產后性生活恢復時間，最大限度上減輕了產婦的分娩痛苦及精神負擔，提高了產后的生活質量，極大地提高了產婦的滿意率，極受產婦的歡迎。

會陰陰道的鎮痛效果依賴于能否成功地實施陰部神經阻滯麻醉，而成功的陰部神經阻滯麻醉關鍵在于施術者是否熟悉陰部神經的解剖關系。陰部神經系S2～4神經分支組成，經梨狀肌下孔處坐骨盆繞坐骨棘經坐骨小孔入坐骨肛門竇，循此窩外側壁向前，分為3支神經，即：會陰神經、陰蒂神經及肛門神經，分布于會陰部、外生殖器和肛門上的肌肉和皮膚，含有感覺和運動神經纖維，其中會陰神經支配會陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌、外陰及會陰部皮膚，坐骨棘及骶棘韌帶是陰部神經的重要標志[1]。因此，陰部神經阻滯麻醉除了會陰部鎮痛外還具有松弛盆底的作用。但陰部神經與陰部動脈及陰部靜脈相伴行，且會陰部組織的解剖特點即血管神經豐富，后方緊鄰直腸，導致在臨床上施行陰神經阻滯麻醉有可能發生并發癥：(1)針刺入直腸；(2)陰道、坐骨直腸窩、大腿及臀部血腫；(3)大量麻藥誤入血管內引起麻醉藥物毒性反應；(4)腰大肌及臀大肌下膿腫；(5)胎兒損傷可能[1]。因此，為避免并發癥的發生，操作者應按規范進行操作，嚴格會陰陰道消毒，無菌操作，并熟練掌握會陰部的解剖，找準位置爭取一次穿刺成功，避免反復穿刺引起局部出血、血腫形成、感染，所用麻醉藥品利多卡因濃度應不能超過1%,短期一次性藥物總量不超過0.4g，若再予麻醉應在30min過后；因普魯卡因目前需做皮試且麻醉效力僅為利多卡因的一半，故本科麻醉選用利多卡因。注射前須移動抽吸未見血再注入麻醉藥物，以避免針誤入血管內引起毒性反應。當產婦出現麻藥毒性反應：頭暈、耳鳴等癥狀時應立即停止給藥，若發生驚厥應立即保護產婦安全，避免跌落、唇舌咬傷等意外發生，并予吸氧，必要時輔助呼吸、靜脈注射安定鎮靜。縫合完畢應常規進行肛查以排除血腫形成或縫合線穿透直腸壁。目前，本院在開展會陰神經阻滯麻醉方面積累了一定的臨床經驗，但還不夠豐富，尚需在今后的臨床應用中繼續探索。

作為愛嬰醫院，要愛嬰，首先要愛母。實踐證明，陰部神經阻滯麻醉下行會陰縫合或陰道助產不但明顯減輕了產婦陰道分娩的痛苦，提高了產婦陰道試產的信心，減低剖宮產率，而且不影響新生兒出生時的評分，也不會增加產后出血率，受到廣大產婦的歡迎，適應了社會的需求。會陰切開、會陰縫合及產鉗陰道助娩是產科常見的手術，通過陰部神經阻滯麻醉有效地減輕手術引起的疼痛，不但很好地改善了產婦的分娩體驗，也提高了產科的工作質量。

總之，陰部神經阻滯麻醉操作簡單，鎮痛療效顯著，起效快、不影響宮縮，明顯松弛軟產道，加快第二產程，不良反應少，不影響胎兒安全性。因此陰部神經阻滯麻醉下會陰縫合及陰道助娩，無疑是一種愛母服務模式的體現，值得臨床推廣。