兒童感染性肺不張肺泡灌洗液病原學分析

段晨敏 劉遠威 胡 明 張 曄 范楚平

南華大學附屬郴州醫院 郴州市兒童哮喘防治技術研發中心，湖南省郴州市 423000

肺不張是指多種原因造成的一處或多處肺組織容量或含氣量減少，有功能的組織塌陷或萎縮，導致肺泡缺氧和肺血管收縮，通氣—灌注匹配不當，最終影響肺功能。兒童肺不張病因復雜，臨床表現不典型，治療困難，容易導致遷延不愈、反復感染，甚至并發支氣管擴張、肺壞死等，嚴重影響兒童身心發育、加大家庭負擔。肺不張最常見原因是感染，隨著抗生素的濫用、環境的變化，病原體變異及耐藥愈發嚴峻；隨著纖維支氣管鏡技術的發展及應用，人們對感染性肺不張的認識逐漸提升，早期明確病原學對診治及預后尤為重要。本文主要通過對143例感染性肺不張兒童在BALF的病原學分析，總結該病的病原學分布特點，加強兒科醫生對該病常見病原學了解及指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年6月—2019年8月在我院呼吸科及病情嚴重需轉入兒童重癥監護病房診治的143例感染性肺不張患兒為觀察對象，其中男88例，女55例，比例1.6∶1，年齡50d～14歲。男女檢出率差異無統計學意義(P>0.05)；均以咳嗽、發熱、氣促等呼吸系統癥狀入院且均經過入院或外院24h內胸部X片或胸部CT確診[1]。將需行纖維支氣管鏡術及肺泡灌洗術指征及必要性詳細告知家屬，家屬簽字同意后行該手術，符合醫院倫理學要求。所有患兒因診治需要在入院后1～3d首次行該手術。

1.2 方法

1.2.1 病原學：收集纖維支氣管鏡下肺不張部位的BALF，立即送檢行病原學檢測。其中病原學結果包括(1)呼吸道病毒七聯檢查：呼吸道合孢病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1 (PIVS-1)、副流感病毒2 (PIVS-2)、副流感病毒3(PIVS-3)、流感病毒A(IFA)、流感病毒B(IFB)；(2)MP-DNA定量；(3)細菌培養。

1.2.2 判定結果陽性標準：將當地流行病學史，患兒臨床表現以及輔助檢查綜合判斷。實驗室檢測病毒采用直接免疫熒光法(DIF)對不張部位的BALF進行檢測，抗原為陽性；MP采取熒光聚合酶鏈式反應(PCR)檢測[2]肺炎支原體核酸定量(MP-DNA)≥1.0×103，即為MP陽性；細菌培養采取Vitek鑒定系統鑒定菌種并進行藥敏試驗。

1.2.3 纖維支氣管鏡術及肺泡灌洗術操作流程：完善凝血功能、心電圖、乙型肝炎、丙型肝炎血清學指標、HIV、梅毒等特殊病原等相關檢查，無相對禁忌證。術前準備充分情況下，根據不同年齡、體重選擇適合型號的纖維支氣管鏡 Olympus BF-3C40 。術中經右鼻孔輕柔送入，經過會厭、氣管、支氣管、各段及部分亞段開口。對鏡下病變明顯如阻塞部位的炎癥滲出、肉芽腫等進行灌洗，回收灌洗液行病原學檢測、培養；局部灌注用藥；用毛刷刷檢涂片、染色。術中嚴格評估患兒情況，如有低氧、心率變化、出血應及時發現并積極對癥處理。

2 結果

2.1 病原學檢出情況 143例患兒中未檢出病原21例。檢出122例病原體中以MP感染最為多見，共45例(31.5%)，其次為ADV 37例(25.9%)、細菌17例(11.9%)、RSV 12例(8.4%)、IFA 5例(3.5%)、IFB 4例(2.8%)、PIVS-2及真菌各1例(0.7%)，未檢出PIVS-1及PIVS-3。其中包括兩種病原體共同感染19例，包括ADV合并MP感染 9例、合并細菌感染4例、合并RSV 1例，MP合并IFA、IFB、細菌各1例，細菌合并IFA、IFB各1例。

2.2 感染性肺不張各年齡組與病原學的關系 由表1可以看出，<1歲組，RSV檢出率最高，為30.0%；1～3歲組ADV檢出率最高，占42.9%；在3～6歲組中ADV及MP檢出均為36.7%；6～14歲組，MP檢出率最高占比68.0%。

表1 各年齡組感染性肺不張患兒的病原學構成[ n(%)]

2.3 感染性肺不張病原學與部位的關系 由表2可以看出，左下肺累及最為突出，陽性47例，病原學以ADV(36.2%)、MP(34.0%)為第一、二位；其次右下葉陽性39 例、右上葉陽性22例都以MP為檢出率最高，分別為41.0%、31.8%；再是右中葉陽性15例，以ADV檢出率最高為40.0%；左上葉陽性11例，檢出ADV、MP均為36.4%，左右總支氣管檢出病原體陽性最低分別為9例、4例。以上病原學部分出現多肺葉受累。

表2 感染性肺不張患兒病變部位間病原學構成[ n(%)]

2.4 纖支鏡下感染性肺不張的表現 病灶支氣管開口均可見大量黃白色的絮狀、膠凍樣、樹枝樣痰栓或壞死物擁塞管腔；部分可見支氣管扭曲變形，黏膜壞死糜爛剝脫、膜狀新生物形成，可見樹枝樣痰栓、塑型支氣管形成，堵塞管口造成炎性閉塞。

3 討論

肺不張為兒童肺炎常見的并發癥之一，起病迅速、進展快、臨床表現不典型。從1978年纖維支氣管鏡術首次運用在兒童，其在兒童肺不張診治中也占有重要地位。纖支鏡術不僅能直視肺不張的部位，清晰的顯示病灶；且通過BAFL,直接獲取肺不張部位的標本，更能準確反映病原學結果；還能直接通過灌洗，將潴留于支氣管、肺泡內分泌物、痰栓、炎性介質部分沖洗，減輕破壞氣管、肺泡的毒力，有效減少炎性狹窄、肉芽腫及贅生物的形成，縮短病程。

兒童感染性肺不張的病原學大多為MP、細菌、病毒，本文中143例患兒的病原學結果示MP仍占首位，但ADV感染所致肺不張比例較細菌比例高，可能原因為：其一，ADV感染全年均可出現，但在局部常出現暴發流行，根據近2年當地流行病學史，ADV發生率高于往年,呈暴發增長趨勢[3]；其二，ADV感染后出現嚴重的炎癥反應，纖支鏡下表現為病變部位支氣管黏膜充血腫脹、糜爛 ，黏膜剝脫樣改變；大量黃白色絮狀、黏凍樣、膠凍樣痰擁塞，可造成該部位炎性狹窄，易形成肺不張。且ADV感染后根據病情常需多次肺泡灌洗治療，本研究中平均行肺泡灌洗次數1.7次，多則灌洗4次，但是對于ADV感染是否行灌洗治療及何時時機治療尚無定論。本文中MP感染是肺不張首位病原學，說明MP感染后容易導致肺不張的發生，機制可能為MP定植黏附于氣道黏膜中，刺激呼吸道神經氨酸受體，導致大量炎性細胞因子與毒素釋放，破壞支氣管黏膜屏障及纖毛擺動自潔功能，氣道黏性分泌物分泌增多，排出受阻，形成的黏液栓阻塞氣道而引起肺不張[4]，MP感染纖支鏡下表現為黏液、痰栓、壞死物阻塞管口，支氣管扭曲變形，黏膜壞死、膜狀新生物形成，可見塑型支氣管形成，黏膜糜爛剝脫，本文中MP感染所致肺不張根據病情需要平均行肺泡灌洗次數1.3次，多則3次，一部分患兒能在纖支鏡下吸出2～5cm不等的樹枝樣痰栓。本文中灌洗液培養有1例真菌陽性，為曲霉菌生長，但結合該患兒臨床表現及β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖試驗(GM)均為陰性，暫不考慮真菌感染。

本文中感染性肺不張的部位以雙下肺最為常見，可能原因為：其一，可能為本研究中腺病毒檢出率明顯高于其他研究，而ADV感染常常累及部位在雙下肺[1]；其二，可能為本研究中入選的病例病原學以MP、ADV檢出率最高，其炎癥反應重，累及范圍廣，臨床癥狀多數以咳嗽、發熱為主要表現，基礎疾病有哮喘的患兒少見，外國有研究表明哮喘患兒最容易發生肺不張的地方是右肺中葉[5]；其三，可能為本研究中結核的病例未入選，因結核桿菌感染后，能使接受右肺中葉、下葉回流的靠近右肺中葉的近端淋巴結增大，從而壓迫右肺支氣管，造成外壓性支氣管狹窄，發生肺不張[6]。

綜上所述，兒童感染性肺不張病原學以肺炎支原體、腺病毒、細菌為主；累及病灶以雙肺下葉、右上葉、右中葉為主。兒童臨床醫師應將當地流行病學、氣候差異、病史、病原學特點、影像學資料相結合，更好地識別及預測塑性支氣管炎及閉塞性支氣管炎所致的感染性肺不張，提高對該病的診治水平。