腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的效果分析

吳田方 黃時界 岑榮飛 古明高

【摘要】 目的 分析肝內膽管結石患者應用腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡治療的效果。方法 204例肝內膽管結石患者， 按照就診順序分為對照組和觀察組， 各102例。對照組采用開腹手術進行治療， 觀察組采用腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡治療。對比兩組患者的手術相關指標（手術時間、排氣時間、住院時間以及術中出血量）， 治療前后應激反應情況[白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腎上腺素水平]， 并發癥發生情況。結果 觀察組手術時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、

（10.34±2.18）d， 術中出血量（256.47±14.46）ml少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±

42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發癥發生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 肝內膽管結石患者采用腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡進行治療效果顯著， 可有效改善患者手術相關指標， 降低并發癥發生率， 手術創傷小， 值得推廣。

【關鍵詞】 肝內膽管結石;腹腔鏡;膽道鏡;肝切除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.024

肝內膽管結石是外科常見疾病， 發病后常會合并有肝內膽管狹窄和慢性膽管炎等， 更有甚者會引發膽管癌[1]。臨床上常采用手術切除病灶法進行治療， 通過對結石進行清理和矯正狹窄等， 降低復發率。隨著近年來醫療技術的不斷成熟， 胸腹鏡肝切除術已得到廣泛應用， 但該手術在應用過程中仍舊存在一定缺陷， 止血效果和術野顯示方面較之傳統手術仍有不足之處。基于肝臟所存在的特殊性， 腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡依舊存在一定的困難， 對手術操作者的要求較高[2]。現本文就本院2016年1月～2018年12月204例肝內膽管結石患者進行研究， 分析腹腔鏡下解剖性肝切除術和術中膽道鏡聯合應用的效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月在本院就診的肝內膽管結石患者204例， 按照就診順序分為對照組及觀察組， 每組102例。對照組中女40例， 男62例;年齡最大78歲， 最小25歲， 平均年齡（43.35±11.56）歲;Child分級：全部為A級。觀察組中女42例， 男60例;年齡最大79歲， 最小25歲， 平均年齡（43.64±11.79）歲;Child分級：全部為A級。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究均已在治療前告知患者及家屬詳情， 并自愿簽署同意書;已經過醫院倫理委員會同意;所選取患者均符合肝內膽管結石相關診斷標準[3]。排除意識不清和精神異常者;凝血功能障礙者;合并嚴重心、腎、脾等器質性疾病者。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對照組 采用開腹手術， 將患者調整為平臥位后予以全身麻醉， 在右上腹處做一反L型切口， 后對實行肝葉或是辦肝葉切除術， 切口膽總管后將結石取出， T管常規留置， 縫合切口， 完成手術。

1. 2. 2 觀察組 采用腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡治療：予以患者全身麻醉， 后將其調整至頭高腳低位（15°）。依據手術操作者的操作習慣和病灶位置， 共5個Trocar建立操作控到， 以手術時機操作顯露方便和微創為標準， 手術操作包括對左半肝和左肝外葉進行切除。操作方法如下。

1. 2. 2. 1 腹腔鏡左半肝切除 采用超聲刀將左三角韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶進行離斷;可對門靜脈左支和肝左動脈進行游離后依次進行結扎;采用電刀預設肝切除的位置對對肝包膜加以離斷， 同時離斷肝實質， 對所遇到的小血管或是膽管導等用鈦夾閉合后離斷;對于較大的血管可先采用鈦夾進行閉合， 起到標記作用， 直到結束切肝手術結束后在采用3-0可吸收線縫扎。膽道鏡取石同左肝外外切除。

1. 2. 2. 2 作肝外葉切除 腹腔鏡下采用超聲刀將左三角韌帶和鐮狀韌帶進行離斷， 采用點到預設肝切除部位后離斷包膜;超聲刀離斷肝實質， 將小血管和膽管進行夾閉后進行離斷， 直至肝切除過程順利完成， 后采用3-0可吸收線縫扎;將膽道鏡依次置入膽總管和肝斷面膽管。兩膽管鏡會師后， 對膽內結石加以檢查， 確認結石已清理完畢后， 縫合肝斷面間斷和斷面膽管， 利用T管灌注進適量亞甲藍， 后查看患者肝斷面是否出現滲漏， 檢查無滲漏后敞開肝膽斷面， 在肝斷面采用腹腔引流管留置， 在左上腹和右鎖骨中線出關處分別放置血漿引流管和T管。

1. 3 觀察指標 ①對比兩組患者的手術相關指標， 包括手術時間、排氣時間、住院時間以及術中出血量;②對比兩組患者治療前后的應激反應情況， 包括IL-6、CRP、腎上腺素水平;③對比兩組患者的并發癥發生情況， 包括術后疼痛、膽瘺、切口感染、肺功能不全等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標對比 觀察組手術時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 術中出血量（256.47±14.46）ml少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前應激反應情況對比 治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發癥發生情況對比 觀察組患者的并發癥發生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活節奏的不斷改變， 致使肝內膽管結石疾病發病率正逐年提高， 由于該疾病具有術中取石困難和復發率高以及殘留率高等特點， 加大手術難度[4]。對于肝內膽管結石的發病機制， 現臨床上尚未明確， 因此使用藥物進行治療效果較差， 因此常用的治療方法為手術治療[5]。肝膽內結石手術在臨床上被視為具有高技術和高風險的手術之一， 不僅需要先進的醫療設備， 還要醫生具有熟練的操作技術， 進而提高手術成功率。傳統的開腹手術在應用過程中存在創傷大和預后差等缺點， 此外隨著人們生活質量的提高， 對美容效果越來越重視， 該手術方法已無法滿足患者的需求。

開腹手術在操作過程中要在腹部做一大切口， 使得器官暴露時間過長， 且在手術后由于切口過大， 影響美觀。腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡使得術野有了保障， 除了可以獲取到滿意的膽管內部影響外， 通過對肝臟解剖界面對其進行離斷處理， 可最大限度防止膽瘺的發生幾率， 降低出血量的同時還可以全面了解空腔臟器結構和內部實質性， 防止對組織造成損傷[6]。對術中出血量進行控制是保證手術成功的關鍵， 在本次研究中， 觀察組手術時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 術中出血量為（256.47±14.46）ml、少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。因此腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡在應用過程中具有創傷小和出血量少以及促進患者康復的優點。

手術給機體帶來刺激， 誘發其出現應激反應， 進而引起一系列生理變化。隨著臨床上對應激反應的不斷深入研究， 有學者發現， 雖然傳統的開腹手術具備了大量的臨床經驗， 但是由于術后帶來創傷較大， 提高應激反應發生率[7]。機體受到外界帶來的刺激后， 籃斑-交感-腎上腺髓質軸出現興奮， 可釋放出大量腎上腺素和皮質醇等[8]。腎上腺素是觀察應激反應程度的重要指標;白介素和干擾素的釋放增加， 對免疫能力都會帶來影響;IL-6、CRP可作為組織受到損傷時出現應激反應程度的客觀指標。在本次研究中， 治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結果表明， 觀察組治療方法可降低患者應激反應， 給患者帶來的刺激較小， 促進預后。并發癥可作為檢驗手術療效和安全性的重要指標， 有研究發現， 應激反應和并發生發生率具有關聯性[9]。此外， 在手術過程中對鐮狀韌帶等采取有效的處理方法， 對出血有預防作用， 提高預后。此次研究中， 觀察組患者的并發癥發生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統計學意義（P<0.05）。因此， 腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡在臨床治療中除了可以取得良好的治療效果外， 還可降低并發癥發生幾率， 加快患者康復速度， 縮短住院時間， 減少家庭經濟負擔。

綜上所述， 肝內膽管結石患者采用腹腔鏡下解剖性肝切除術聯合術中膽道鏡進行治療效果顯著， 不僅可以有效改善患者手術相關指標， 降低機體創傷性， 還可以降低并發癥發生率， 提高安全性， 促進患者盡早康復， 值得臨床推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2019-04-30]