AMD合并白內障患者白內障超聲乳化摘除術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度變化研究

李強 黃桂心 黎偉波

【摘要】 目的 研究年齡相關性黃斑變性（AMD）合并白內障患者行白內障超聲乳化摘除術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）變化情況。方法 選取白內障患者146例（146眼）， 其中單純白內障患者94例94眼（單純白內障組）， AMD合并白內障患者52例52眼（AMD合并白內障組）， 兩組患者均行白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術治療。比較兩組患者術前和術后1周、1個月、3個月的眼壓（IOP）、最佳矯正視力（BCVA）以及利用增強深部成像的光相干斷層掃描 （EDI-OCT）檢測的SFCT水平， 并比較兩組患者術后1周、1個月、3個月較術前SFCT改變量。結果 術前及術后1周、1個月、3個月， 兩組患者的IOP、BCVA水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1周、1個月、3個月BCVA水平均高于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）。單純白內障組患者術前SFCT為（199.63±12.59）μm， 高于AMD合并白內障組的（184.53±15.07）μm， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后1周、1個月、3個月SFCT水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1周、1個月的SFCT水平均高于術前和術后3個月， 差異具有統計學意義（P<0.05）;單純白內障組術后3個月的SFCT水平與術前比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1個月的SFCT水平均高于術后1周，?差異均具有統計學意義（P<0.05）。AMD合并白內障組患者的術后1周較術前SFCT改變量（27.76±18.35）μm、術后1個月較術前SFCT改變量（40.76±18.68）μm、術后3個月較術前SFCT改變量（20.94±12.76）μm均高于單純白內障組的（11.43±12.12）、（22.54±15.99）、（0.77±11.19）μm， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后1周較術前SFCT改變量和術后1個月較術前SFCT改變量均高于術后3個月較術前SFCT改變量， 術后1個月較術前SFCT改變量高于術后1周較術前SFCT改變量， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 白內障超聲乳化摘除術可以改善AMD合并白內障患者視力， 但是否會加重AMD的病情發展， 仍需更進一步的研究。

【關鍵詞】 年齡相關性黃斑變性合并白內障;白內障超聲乳化摘除術;脈絡膜厚度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.041

白內障是目前我國主要的致盲眼病， 目前手術是治療白內障唯一有效途徑， 而超聲乳化摘除術是目前主流的手術方式， 隨著該手術方式的不斷改進， 術后并發癥已經不是影響術后視力不佳的主要因素， 而術前合并其他眼部病逐漸成為了影響術后效果的主要因素。年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration， AMD）， 其特征性的表現為玻璃膜疣、地圖狀萎縮和脈絡膜新生血管。而脈絡膜的改變目前被認為與疾病的發展有密切關系。目前研究表明AMD可能是一種血管性疾病， AMD患者脈絡膜血管面積和脈絡膜血流速度相對正常人均有不同程度下降， 猜測其原因為AMD患者脈絡膜毛細血管管徑變小、血管細胞性結構的消失、脈絡膜變薄以及脈絡膜毛細血管層變薄共同作用下導致的[1]。因此脈絡膜的厚度對AMD的病情評估有關鍵性作用。隨著經濟的發展以及人口的老齡化， 我國AMD的發病率日漸增多， 而AMD合并白內障的患者也大大增加。目前國際上對白內障手術是否會引起AMD的發生和發展還存在爭論[1]。因此， 本研究的目的是利用增強深部成像的光相干斷層掃描 （enhanced depth imaging optical coherence tomography， EDI-OCT）對AMD合并白內障患者行超聲乳化摘除術后脈絡膜的厚度變化進行分析， 從而探究該手術是否會加重AMD患者病情。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究納入的實驗對象為2018年2月～

2019年1月于廣州花都區人民醫院行手術治療的白內障患者146例（146眼）， 其中單純白內障患者94例94眼（單純白內障組）， AMD合并白內障患者52例52眼（AMD合并白內障組）。所有患者均經過詳細的詢問病史以及眼科專科檢查， 包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）、眼壓（intraocular pressure， IOP）、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、眼部A超、眼部B超、角膜地形圖、角膜內皮計及OCT檢查， 必要時行眼底熒光血管造影檢查。根據眼底鏡、OCT以及眼底熒光造影黃斑區典型的表現診斷AMD。排除標準：①糖尿病視網膜病變、高度近視、青光眼、角膜病等嚴重影響視力疾病者;②既往有其他眼部手術史者;③屈光介質過度渾濁， 影響眼底檢查者;④有眼部外傷史者。兩組患者的年齡、性別、眼軸（axial length）等一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者均行白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術治療。所有患者入院后完善術前常規檢查， 排除手術禁忌證后， 由同一名經驗豐富的手術醫師擇期行手術治療。術前常規消毒后， 予丙美卡因滴眼液表面麻醉， 于上方角膜緣透明切口入前房， 超聲乳化晶狀體核并清除周邊殘留皮質后植入人工晶狀體， 水密閉切口后， 典舒眼膏包眼。由同一名熟練技術人員收集并記錄患者術前及術后1周、1個月、3個月的BCVA、IOP及中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）水平。其中SFCT由EDI-OCT掃描并測量所得。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者不同時間點IOP、BCVA、SFCT水平比較術前及術后1周、1個月、3個月， 兩組患者的IOP、BCVA水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1周、1個月、3個月BCVA水平均高于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）。單純白內障組患者術前SFCT高于AMD合并白內障組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后1周、1個月、3個月SFCT水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1周、1個月的SFCT水平均高于術前和術后3個月， 差異具有統計學意義（P<0.05）;單純白內障組術后3個月的SFCT水平與術前比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;AMD合并白內障組術后3個月SFCT高于術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后1個月的SFCT水平均高于術后1周， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后1周、1個月、3個月較術前SFCT改變量比較 AMD合并白內障組患者的術后1周較術前SFCT改變量、術后1個月較術前SFCT改變量、術后3個月較術前SFCT改變量均高于單純白內障組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后1周較術前SFCT改變量和術后1個月較術前SFCT改變量均高于術后3個月較術前SFCT改變量， 術后1個月較術前SFCT改變量高于術后1周較術前SFCT改變量， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫療水平以及人們對健康的重視， 白內障、青光眼以及角膜炎等一系列致盲眼部疾病得到很好的控制， AMD逐漸成為了老年人視力損傷的主要原因之一[2]。同時AMD合并白內障的患者日益增多， 白內障超聲乳化后的術后效果如何成為了目前關注的重點。目前， 對于這部分患者的術后效果觀點不一。Klein等[3]對3684例受試者進行5年的隨訪， 其中有2764例受試者更是進行了長達10年的隨訪。發現白內障手術會不同程度的加重AMD患者的病情發展。羅斌等[4]

學者通過術前和術后的視力對比研究表明， AMD患者術前應當評估黃斑變性的程度， 在病情穩定的條件下行白內障超聲乳化摘除術可以有效的提高患者的術后視力。而國內外亦有研究通過對比術前術后的視網膜厚度表明， AMD患者行白內障超聲乳化摘除術后其術后視力和生活質量得到了顯著提高， 同時并未發現手術本身會加重患者AMD病情[5， 6]。然而目前國內白內障術后的AMD患者脈絡膜的變化情況， 目前仍然缺乏相關的研究。

AMD患者經過白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術后， 可以顯著的提高術后視力。由于術后切口恢復、角膜水腫吸收以及前房反應減輕等因素， 白內障術后1周視力提升明顯。隨后患者視力緩慢提升。這個視力恢復過程中， 兩組患者無統計學差異， 表明白內障超聲乳化手術確實可以有效的提高AMD患者的視力， 明顯改善患者的生活質量， 并且與單純白內障患者的治療情況相似。

白內障超聲乳化手術后脈絡膜增厚的發生機制仍未明確。Heping等[7]發現行晶體囊外摘除術后大鼠的視網膜和脈絡膜上的白細胞介素-1β、趨化因子CCL2、生長因子纖維母細胞生長因子（FGF ）和血管內皮生長因子（VEGF）的表達基因均在術后表達明顯。同時Gulkilik等[8]學者研究表明， 白內障手術可以導致前房的炎癥介質和前列腺素有不同程度的上升， 從而破壞血房水屏障， 以至于這些物質進入到視網膜及脈絡膜內。本研究中， AMD合并白內障組的脈絡膜厚度增加較單純白內障組高， 可能是AMD患者的色素上皮層長期缺血、缺氧， 導致屏障功能下降， 更多的炎癥介質進入脈絡膜內， 導致脈絡膜水腫程度更高， 持續時間更長。雖然如此， 但是脈絡膜增厚并不影響患者視力的恢復。但本研究中隨訪時間僅為3個月， 這種改變是否會加重AMD患者病情， 需后續更長時間的隨訪研究。

綜上所述， AMD合并白內障患者行白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術后視力后， 可顯著提高， 術后引起脈絡膜厚度增加， 較單純白內障患者明顯;但是這種改變是否會對AMD患者的造成長久影響目前尚無法確定。因此雖然手術可以改善患者視力， 但是否會加重AMD的病情發展， 需更進一步的研究。

參考文獻

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[收稿日期：2019-11-19]