醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響

[摘要]隨著我國社會經(jīng)濟的穩(wěn)步發(fā)展，社會基本的福利制度建設(shè)日益完善，醫(yī)療保障體系的建設(shè)已經(jīng)成為人們所關(guān)注的主要問題。為了在最大程度上減輕社會公眾的就醫(yī)壓力，醫(yī)保付費方式發(fā)生變化，開始實施總額預付制度。受到多方面因素的影響，在落實過程中仍然存在一些問題需要加以改善。文章結(jié)合實際，分析醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行所產(chǎn)生的影響，以期為今后開展的相關(guān)工作提供寶貴參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費方式;公立醫(yī)院;福利制度建設(shè)

[DOI]1013939/jcnkizgsc202009065在經(jīng)濟快速發(fā)展的時代背景下，傳統(tǒng)醫(yī)療付費方式已經(jīng)無法滿足時代發(fā)展的要求，會增加國家的財政壓力，而醫(yī)保總額預算付費則是會在一定程度上影響到公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行，且在實施過程中暴露出來一些問題，需要經(jīng)過有效解決。因此，從實際角度出發(fā)，來分析醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行產(chǎn)生的影響，并結(jié)合具體問題提出解決策略是十分必要的。

1醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響

在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中，醫(yī)保支付始終是一項較為核心的內(nèi)容，涉及醫(yī)患雙方的綜合利益，也是對醫(yī)療費用予以有效控制的一個重要手段，在全世界范圍內(nèi)的衛(wèi)生領(lǐng)域也得到了較為廣泛的認可。近幾年，為了更好地服務(wù)于大眾，同時也減少國家在醫(yī)保支出方面所面對的壓力，醫(yī)保付費方式發(fā)生變化，醫(yī)保總額預算付費制度成為醫(yī)保支付的主要方式，在一定程度上影響到了公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況。

11對公立醫(yī)院的資金運營造成影響

雖然我國的醫(yī)療體制建設(shè)已經(jīng)基本完善，但是與先進國家之間仍然存在一些差距，且在部分制度落實方面存在不足。就目前公立醫(yī)院發(fā)展的實際情況來看，補償機制落實有效性不高，政府對于公立醫(yī)院撥付的款項往往只占據(jù)10%左右，大部分運行經(jīng)費都是需要依靠醫(yī)院自身經(jīng)營。在總額預算付費醫(yī)保支付方式落實以后，醫(yī)保管理機構(gòu)就必須要從實際出發(fā)，來對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)核定總額預算控制指標予以控制，限制了醫(yī)院年度額定醫(yī)保費用支出情況，再加上醫(yī)保管理機構(gòu)核定的預算定額相對較低，導致醫(yī)保費用結(jié)算給付存在一定的差額虧損。與此同時，公立醫(yī)院在實際經(jīng)營的過程中還存在由于醫(yī)療機構(gòu)收治患者增加且超出醫(yī)保管理機構(gòu)總額預算，被拒付醫(yī)保費用的情況，導致公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中獲得的收益有所減少，最終出現(xiàn)了資金運營不足的情況，對于公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展造成較大威脅。

12對醫(yī)院的財務(wù)管理工作造成影響

早在2011年，全國參保人數(shù)就已經(jīng)達到了13億人口，覆蓋率高達95%，而醫(yī)保基金在全國醫(yī)療機構(gòu)總收入中占據(jù)半數(shù)以上。然而，對于公立醫(yī)院來說，這一改變意味著醫(yī)保病人的醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中的比重越來越重，支付方式、不同程度也都需要做出相應的調(diào)整，而醫(yī)院的經(jīng)營行為、業(yè)務(wù)收入也會受到一定影響。[1]在總額預算控制指標、年底結(jié)算方案、醫(yī)保基金預付制度不斷落實的情況下，年度醫(yī)保費用支出會受到一定限制，且醫(yī)院整體的醫(yī)療費用增長幅度、利潤空間等方面都會有所下降，財務(wù)管理工作也會受到影響。這也就使得公立醫(yī)院在今后發(fā)展的過程中應該不斷對經(jīng)營成本、醫(yī)療服務(wù)成本予以有效控制，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費的情況，從而保證公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。

13對公立醫(yī)院經(jīng)營管理造成的影響

醫(yī)保支付方式改革的主要目的在于，要改善公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長、服務(wù)質(zhì)量不高、經(jīng)營管理績效等，從而達到服務(wù)質(zhì)量更佳的醫(yī)療服務(wù)體系。通過積極開展易寶支付方式改革，醫(yī)療費用中藥品耗材收入將會由獲利點轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)成本，并受到醫(yī)保管理機構(gòu)的控制，促使公立醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生變化，自覺對醫(yī)藥收入比例進行調(diào)整，并將如何降低成本作為主要思考方向，而不是考慮如何增長整體經(jīng)濟收益，為人們提供更為完善、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院朝著成本約束型方向發(fā)展。

2醫(yī)保付費方式改革中存在的主要問題

醫(yī)保付費方式改革，將總額預算付費的按月預付、年尾結(jié)算方式作為主要部分，最大程度上保證了醫(yī)保基金支付效率，并降低公立醫(yī)院運營壓力，然而受到多方面因素的影響，在推進各項改革內(nèi)容的過程中仍然存在一些問題。

第一，費用支付制度不夠完善。根據(jù)相關(guān)規(guī)定中的要求，總額預算付費方式實施的同時，還可以按項目、病種、次均費用限額等結(jié)算方式，而實際上公立醫(yī)院中，病種數(shù)量相對較少，且缺乏規(guī)范標準，而門診、住院費用控制標準測算，也沒有充分考慮到定點醫(yī)療機構(gòu)的專科特點、人口老年化等方面的實際情況，容易出現(xiàn)違規(guī)行為。

第二，總額測算和理性難以把控。受到醫(yī)療機構(gòu)等級、專科不同等的影響，其本身的接診能力也會有所不同，因此往往只是單純的按照往年固定比例來完成總額核定工作，進而導致醫(yī)保基金使用產(chǎn)生差異的情況。

第三，新醫(yī)保收費項目不夠及時。受到地域性、醫(yī)院經(jīng)營、新醫(yī)保內(nèi)容變化等方面因素的影響，公立醫(yī)院中一些新項目、新技術(shù)并沒有被納入到相關(guān)標準之中，尤其是專科醫(yī)院，很多項目都沒有被納入到醫(yī)保目錄，病人自身負擔也會相應加重，對于公立醫(yī)院綜合競爭力的提升造成較大影響。[2]

3醫(yī)保付費方式改革問題的解決對策

基于上述分析，醫(yī)保付費方式改革，醫(yī)院整體的醫(yī)療費用增長以及利潤空間等方面都會有所下降，為公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了諸多挑戰(zhàn)，因此在實際落實的過程中也往往會受到一些客觀環(huán)境條件因素的限制，需要在今后做出進一步完善與調(diào)整。

31加快總額預算付費與多種付費方式相結(jié)合

為了更進一步落實總額預算付費，減少公立醫(yī)院在實際經(jīng)營過程中所遇到的資金運營不足的情況，在今后可以通過總額預算付費與其他付費方式相結(jié)合的方式來改善這一現(xiàn)狀。根據(jù)公立醫(yī)院自身經(jīng)營水平、條件、設(shè)備等方面的實際情況，來對付費方式進行選擇，例如在針對一些特殊病種可以采用按照項目付費的方式，而針對診斷明確、治療措施固定病種則可以按照病種支付方式來完成各項收費。

32提高預算綜合指標的科學性與合理性

針對預算綜合指標制定這一方面，還是需要從預算測算模型建設(shè)著手，通過完善測算模型的方式，保證總額增長與本地醫(yī)保基金收入增長、社會經(jīng)濟增長等方面，最大程度上保證測算的合理性，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)自身專業(yè)特色來進行較為綜合性的思考，保證預算綜合指標的科學合理性。若是針對醫(yī)療人數(shù)增加、新醫(yī)療技術(shù)、疑難病癥等方面，則還是需要在政策指導下來開展各項工作，并將上一年的醫(yī)藥費用水平作為參考，來開展各項工作，保證各項工作的有效性。

33及時更新醫(yī)保目錄

公立醫(yī)院必須要結(jié)合現(xiàn)如今我國醫(yī)療服務(wù)變化的整體情況，對醫(yī)保中的目錄、新內(nèi)容進行更新處理，加快醫(yī)療服務(wù)項目價格改革，降低人力資源在醫(yī)療服務(wù)項目中的成本支出，從而實現(xiàn)對醫(yī)療成本的有效控制，在最大程度上減輕患者自身所負擔的就醫(yī)壓力。[3]

34完善醫(yī)院績效考核與評價體系

為了提高醫(yī)院各項工作落實的有效性，保證總額預算付費方式的有效應用，還應該在加強總額預算控制的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保自付比例、醫(yī)保自費比例、住院次均費用等控制指標，來加強對醫(yī)保基金使用情況的全面監(jiān)控，以考核、監(jiān)督等方式，來完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理，加快總額預算付費制度的落實，促進醫(yī)保付費方式改革的有效落實。

4結(jié)論

綜上所述，雖然我國醫(yī)療付費方式改革可以緩解國家財政壓力，但是卻在一定程度上提高了對公立醫(yī)院的各項要求，對公立醫(yī)院的資金運營、財務(wù)管理、經(jīng)營管理等諸多方面造成了較大影響，且在落實的過程中也存在諸多問題，如制度不夠完善、總額測算合理性不足等。因此，在今后需要通過加快總額預算付費與多種付費方式相結(jié)合、提高預算綜合指標的科學性與合理性、及時更新醫(yī)保目錄、完善醫(yī)院績效考核與評價體系等方式，來推進醫(yī)保付費方式改革進程，為醫(yī)患雙方利益維護創(chuàng)造有力條件。

參考文獻：

[1]崔小君 醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析[J]. 市場周刊（理論版）， 2018（15）：33

[2]余廉， 龐玉芳， 蘇澤鳳，等 醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究， 2016（7）.

[3]方輝軍 醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院改革的影響——以珠海市為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會學術(shù)年會，2013（11）.

[作者簡介]宋偉（1982—），男，漢族，本科，中級職稱，研究方向：財務(wù)管理。