CT在防控新型冠狀病毒肺炎中的作用

覃杰

【摘要】CT是診斷新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的重要輔助工具。COVID-19的典型CT表現為單側或雙側肺部單發或多發斑片狀純或混合磨玻璃影，主要分布于胸膜下，下葉為著。在防控COVID-19中，胸部CT將主要在篩查、診斷及判斷療效等3方面發揮重要作用。

【關鍵詞】嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2;新型冠狀病毒肺炎;體層攝影術，X線計算機

【Abstract】CT is an important auxiliary tool for the diagnosis of COVID-19. The typical CT manifestations of COVID-19 are single or multiple patchy areas of ground glass opacity in unilateral or bilateral lungs， which are mainly distributed in the subpleural regions， especially the lower lobe.Chest CT will play an important role in the screening， diagnosis and evaluation of clinical efficacy in the prevention and control of COVID-19.

【Key words】SARS-CoV-2;COVID-19;Tomography， X ray computed

2019年12月以來，在湖北省武漢市發現多例不明原因肺炎患者，從他們氣道上皮細胞中分離出一種新型冠狀病毒[1]。2020年1月20日，國家衛健委發布2020年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[3]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒正式命名為嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”[2]。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例[4]。因此，做好防控才能打贏這場疫情阻擊戰[1]。在防控COVID-19中，胸部CT將主要在篩查、診斷及判斷療效等3方面發揮重要作用。

一、篩 查

由于X線胸片不能顯示肺部早期及微小病變，容易漏診早期COVID-19，因此不能用來篩查COVID-19[5-6]。胸部CT有較高的密度分辨力，很容易發現肺內病變，因此可以用胸部CT來篩查COVID-19，最好重建1 ～ 3 mm層厚肺窗圖像來觀察肺部情況。若只是篩查COVID-19，不需要做胸部CT增強，只需做胸部CT平掃。需要特別注意的是，CT診斷COVID-19不僅有較高的假陽性，也有較高的假陰性即胸部CT正常亦不能排除SARS-CoV-2感染，因為在SARS-CoV-2感染的潛伏期（無癥狀患者）內肺部沒有炎癥，因此胸部CT表現為正常[5]。鐘南山團隊報道193例嚴重組患者中，9例沒有放射學異常，占比5.20%;而在非嚴重組，這一比例更高，高達23.87%（221/926）。這些患者通過臨床癥狀和實時定量-PCR檢測確診[6]。

二、診 斷

胸部CT平掃是診斷COVID-19的重要輔助手段之一，典型CT表現是診斷COVID-19的重要依據[7-8]。COVID-19發展變化是一個動態的過程，可為早期、進展期、重癥期及緩解期，但這4個期并無明顯分界[7]。不同時期COVID-19的病理生理表現不同，因此CT表現亦不相同[8-9]。

1.早 期

在COVID-19的發病早期，CT顯示單側或雙側肺部單發或多發斑片狀純或混合磨玻璃影（GGO）， 主要分布于胸膜下，下葉為著[6-7， 9]。

2.進展期

進展期CT表現為病灶增多、密度增高、范圍擴大。病灶可累及雙肺多個肺葉，可見GGO、實變影及小葉間隔增厚，可呈“鋪路石”征（多見于肺氣腫患者）[7-9]。

3.重癥期

若未能及時治療或治療效果不佳，COVID-19可在短時間內發展為雙肺彌漫性GGO及實變影即“白肺”[6-9]。

4.緩解期

隨著治療有效或患者自身免疫力提高，COVID-19逐漸好轉，CT上表現為肺內病灶縮小、減少和密度降低。值得注意的是，在緩解期，可能會出現少量新發病灶或少部分病灶增大、密度增高[6-9]。

雖然COVID-19在CT上常表現為磨玻璃影和實變影，但這些征象并非COVID-19的特異性CT表現（非COVID-19特有征象），其他病毒（如嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒及流感病毒等）感染、HIV合并卡氏肺囊蟲感染、風濕性疾病肺病及藥物引起肺損害等也有類似表現[8-10]。因此，CT診斷COVID-19也有較高假陽性[7-9]。我們知道，同一疾病不同時期的影像學表現不一樣，不同疾病在某個時期的影像學表現可一樣，即“同病異影，異病同影”。因此，影像學無法確診需要病理/病原學才能確診的疾病。鑒別這些疾病需要結合病原學、流行病學、臨床特點及病理結果[6-9]。一般情況下，胸部CT典型表現結合病史、臨床表現和實驗室檢查，有可能判斷肺炎致病原的大方向，如細菌性肺炎、病毒性肺炎等。在某個時期，結合CT典型表現、流行病學史、免疫狀態和臨床表現不難一眼“猜出”致病原。如這個時期在湖北，胸部CT表現為GGO預示SARS-CoV-2感染可能性大。因此，前段時間“別再迷信核酸，強烈推薦CT為COVID-19的主要依據”“用CT代替核酸檢測診斷COVID-19”的觀點并不妥當[10]。作為疾病特別是傳染病最終確診要有病原學證據，比如核酸檢測（核酸檢測是傳染病病原學檢測的金標準），不能只根據CT表現來確診COVID-19。病毒核酸檢測出現假陰性不應該就否定核酸的確診作用而用CT代替核酸做診斷，應該分析核酸陰性原因，提高核酸檢測陽性率。CT和核酸檢測相互補充，CT典型表現提示SARS-CoV-2感染的可能，確診需要核酸檢測。

有學者報道病灶含增粗血管穿行、支氣管氣像、結節、石膏及蝙蝠翼征為COVID-19特異性征象，但這些結論只是這些學者根據一些病例圖像做出的個人經驗性總結，尚無大樣本病例對照研究驗證其是否可信、適用[7， 9]。

三、判斷療效

若COVID-19治療效果不佳，CT表現和進展期相似。若治療后病情好轉，CT表現和緩解期相似[11-12]。

綜上所述，胸部CT平掃在COVID-19篩查、診斷及判斷療效等3方面發揮重要作用。CT是診斷COVID-19的重要輔助工具，確診需要核酸檢測，兩者各有優缺點，我們應該揚長避短，充分發揮它們的優勢。將胸部CT、核酸檢測、流行病史、實驗室檢查和臨床癥狀結合起來綜合分析，提高COVID-19診斷的準確性，做到早發現、早報告、早隔離、早治療。

參 考 文 獻

[1] Wuhan Municipal Health Commission. Report of clustering pneumonia of unknown etiology in Wuhan City. Wuhan， China： Wuhan Municipal Health Commission， 2019. [2020-01-11].http：//society.people.com.cn/n1/2020/0111/c1008-31543993.html？from=timeline&isappinstalled=0.

[2] Zhu N， Zhang D， Wang W， Li X， Yang B， Song J， Zhao X， Huang B， Shi W， Lu R， Niu P， Zhan F， Ma X， Wang D， Xu W， Wu G， Gao GF， Tan W; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China， 2019. N Engl J Med，2020 [Epub ahead of print]

[3] 新華網.世界衛生組織宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”. [2020-02-12]. http：//www.xinhuanet.com//photo/2020-02/12/c_1125561371.htm.

[4] Huang C， Wang Y， Li X， Ren L， Zhao J， Hu Y， Zhang L， Fan G， Xu J， Gu X， Cheng Z， Yu T， Xia J， Wei Y， Wu W， Xie X， Yin W， Li H， Liu M， Xiao Y， Gao H， Guo L， Xie J， Wang G， Jiang R， Gao Z， Jin Q， Wang J， Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China. Lancet， 2020 Jan 24. pii： S0140-6736（20）30183-5. doi： 10.1016/S0140-6736（20）30183-5. [Epub ahead of print]

[5] Wang D， Hu B， Hu C， Zhu F， Liu X， Zhang J， Wang B， Xiang H， Cheng Z， Xiong Y， Zhao Y， Li Y， Wang X， Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected pneumonia in Wuhan， China. JAMA，2020 Feb 7. doi： 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

[6] 管漢雄，熊穎，申楠茜，樊艷青，邵劍波，李宏軍，李小明，胡道予，朱文珍，金征宇. 2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的臨床影像學特征初探.放射學實踐，2020，（2）：1-6 [2020-02-12]. https：//doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[7] Song F， Shi N， Shan F， Zhang Z， Shen J， Lu H， Ling Y， Jiang Y， Shi Y. Emerging coronavirus 2019-nCoV pneum-onia. Radiology，2020 Feb 6：200274. doi： 10.1148/radiol.2020200274. [Epub ahead of print]

[8] Lei J， Li J， Li X， Qi X. CT imaging of the 2019 novel coro-navirus （2019-nCoV） pneumonia. Radiology，2020 Jan 31：200236. doi： 10.1148/radiol.2020200236. [Epub ahead of print]

[9] Kanne JP. Chest CT findings in 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） infections from Wuhan， China： key points for the Radiologist. Radiology，2020 Feb 4：200241. doi： 10.1148/radiol.2020200241. [Epub ahead of print]

[10] 一線醫生疾呼：盡快用CT代替核酸檢測，作為新型肺炎確診標準. https：//www.sohu.com/a/370686724_234786.

[11] Fang Y， Zhang H， Xu Y， Xie J， Pang P， Ji W. CT Mani-festations of Two Cases of 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia. Radiology，2020 Feb 7：200280. doi： 10.1148/radiol.2020200280. [Epub ahead of print]

[12] Shi H， Han X， Zheng C. Evolution of CT manifestations in a patient recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology，2020 Feb 7：200269. doi： 10.1148/radiol.2020200269. [Epub ahead of print]

（收稿日期：2020-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）