外傷引起的類鼻疽伯克霍爾德菌致肺部感染合并敗血癥一例 ???

陳映 吳華 王會玉 王妹妹 盧槐 莫海花

【摘要】類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病缺乏特異性，容易漏診、誤診。該文報道了1例由外傷接觸類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病患者診療過程。該例患者擦傷后出現不明原因發熱，影像學檢查右肺上葉尖后段模糊影，考慮炎癥，予經驗性抗感染治療效果差，患者病情進展迅速，轉入ICU，后在痰培養、血培養找到革蘭陰性桿菌，鑒定為類鼻疽伯克霍爾德菌，并經16S rRNA擴增及測序比對示痰液和血液里的細菌為同一株菌。根據藥物敏感試驗結果選用美羅培南和多西環素聯合治療后病情轉穩定，最后好轉出院。該例診治提示，類鼻疽伯克霍爾德菌引起的類鼻疽病缺乏特異性，主要侵犯肺部，早期對類鼻疽伯克霍爾德菌的正確鑒定以及根據藥物敏感試驗結果進行合理抗感染治療對改善患者預后尤為重要。

【關鍵詞】類鼻疽病;肺部;敗血癥

【Abstract】It is likely to miss diagnosis and misdiagnose melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei due to lack of specificity. The diagnosis and treatment of one case of melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei caused by trauma were reported. The patient suffered from unexplained fever after abrasion injury. Imaging examination revealed blurry shadow at the posterior segment of the right upper lung tip， which was suspected as inflammation. The patient was untreated with empirical anti-infection therapy and the disease progressed rapidly. The patient was transferred to ICU. Subsequent examination detected Gram-negative bacilli in the sputum and blood samples， which were identified as Burkholderia pseudomallei. The bacteria in the sputum and blood samples were the same strain by 16S rRNA amplification and sequencing analyses. According to the results of drug sensitivity test， meropenem combined with doxycycline was delivered. The physical condition of the patient became stable and discharged. The diagnosis and treatment of this case prompt that melioidosis induced by Burkholderia pseudomallei lacks of specificity， which mainly invades into the lung. Early identification of Burkholderia pseudomallei and reasonable anti-infection treatment based on drug sensitivity test results play a significant role in improving the clinical prognosis of patients.

【Key words】Melioidosis;Lung;Septicemia

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌引起的，該菌是一種革蘭陰性短桿菌，可以引起人類和動物的共患疾病[1]。該病好發于東南亞和澳大利亞，在我國好發于廣東、廣西、福建、香港、臺灣、海南等，其中海南是主要高發地區[2-6]。該病的主要傳播途徑是皮膚傷口接觸、吸入或是食入受污染的土壤、水或塵土，臨床表現多樣，缺乏特異性，主要侵犯肺部，常造成肺炎，也可能侵犯腎、肝、脾、皮膚等器官，嚴重者可以出現敗血癥而死亡[7]。該病多發生于臺風天氣后，由于臺風期間大量降水，使藏于深層泥土中的類鼻疽伯克霍爾德菌能夠隨雨水暴露于地表，從而增加了接觸感染的機會[8]。2018年第21號臺風“山竹”發生不久后，我院收治一例類鼻疽伯克霍爾德菌感染而引起敗血癥的患者，本文就其診治過程進行分析，旨在為臨床醫師提供參考，現報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，44歲，農民。因畏寒、不明原因發熱于2018年9月20日晚上20：30收入瓊海市人民醫院呼吸內科。患者自訴6 d前在從事挖掘機活動時不慎摔倒導致右小腿擦傷，并撞傷左胸，時有左胸部疼痛不適，4 d前因出現不明原因發熱，在外院行胸部CT檢查示：左側第6前肋骨骨質改變，考慮裂紋性骨折;右肺上葉尖后段模糊影，考慮炎癥，建議治療后復查;膽囊多發結石。患者隨后在外院診治，治療方案不詳，由于治療效果不佳，遂至我院求診。

體格檢查：體溫39.0 ℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓115/77 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，精神稍疲倦。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。右小腿下段內側可見約12 cm×5 cm擦傷，基本結痂，無滲液。

二、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白156 g/L，紅細胞5.14 ×1012/L，白細胞13.08×109/L，中性粒細胞0.904，血小板178×109/L。CRP 154.83 mg/L。凝血功能正常，凝血酶原時間13.30 s，國際標準化比值1.25。血糖22.33 mmol/L，血鈉116 mmol/L，血氯87 mmol/L，血清肌酐72 mmol/L，氨基末端腦鈉肽前體543.00 ng/L，乳酸脫氫酶313 U/L。AST/ALT 1.82，前白蛋白20 mg/L，總蛋白62.7 g/L，白蛋白34.4g/L，ALT 76 U/L，AST 138 U/L。尿常規：酮體（+++），蛋白（+++），隱血（+），葡萄糖 （++++）。血氣分析：pH 7.10，PaCO2 10.00 mm Hg，PaO2 110.00 mm Hg，全血剩余堿-23.8 mmol/L，紅細胞外液剩余堿-26.6 mmol/L，實際碳酸氫根3.1 mmol/L。

胸部CT：雙肺陰影，考慮感染性病變，建議嚴密抗感染治療后復查以排除其他疾病。

三、診治過程

入院診斷：①肺部感染;②右小腿皮膚擦傷;③2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒;④電解質代謝紊亂;⑤肝功能受損。住院后經驗性考慮革蘭陰性菌感染給予拉氧頭孢鈉靜脈滴注抗感染治療，痰熱清靜脈滴注、羧甲司坦口服止咳祛痰，并予維持水電解質平衡及對癥支持治療。9月21日上午患者病情加重，急請內分泌科及ICU會診，建議轉ICU治療，考慮患者病情嚴重，于當日將患者轉入ICU治療。入ICU時取痰液行痰培養和痰涂片，血液樣本行血培養和藥物敏感試驗（藥敏試驗），并同時查降鈣素原（結果為51.2 μg/L）。9月22日上午血培養回報找到革蘭陰性桿菌，痰液培養和痰涂片均提示有大量革蘭陰性桿菌。2 d后痰和血液樣本均分離出類鼻疽伯克霍爾德菌（圖1），生物編碼分別為0023441110510000、0023443113510001，鑒定率分別為96%、95%，16S rRNA擴增及測序比對示痰液和血液里的細菌為同一株菌。按照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2010年標準，該菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、復方磺胺甲唑、四環素、多西環素等敏感，對阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥。根據藥敏試驗結果選用美羅培南和多西環素聯合治療12 d，患者病情穩定，于10月2日轉入呼吸內科繼續進行抗感染治療14 d，患者病情好轉出院，繼續予口服抗菌藥物。3個月后復查，患者情況良好。

討論

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌引起的一種熱帶傳染病，在2006年被美國疾病預防控制中心列為B類病原體，具有較強的致病性，可作為生物恐怖制劑[5]。糖尿病、惡性腫瘤、腎臟疾病、酗酒、糖皮質激素治療等免疫功能損傷狀態都是類鼻疽伯克霍爾德菌感染的高危因素[9]。類鼻疽伯克霍爾德菌可以引起其他各個臟器的膿腫，如腦、肝、肺、脾、眶周、睪丸、腮腺膿腫等[10-12]。本例患者為農民，處于類鼻疽病的高發地區，且在臺風天氣后有接觸病原菌的暴露史，同時又是糖尿病患者，所以是類鼻疽病的易感人群，通過對其病史分析，考慮其是通過外傷引起類鼻疽伯克霍爾德菌入肺入血感染。該患者前期入院使用拉氧頭孢鈉進行抗感染治療，治療效果不佳，病情迅速加重，后期轉入ICU改用美羅培南和多西環素后病情逐漸穩定，而后轉入呼吸內科繼續進行抗感染治療。由于類鼻疽伯克霍爾德菌存在莢膜和多藥外排泵系統，對多種藥物，包括第一代和第二代頭孢菌素、青霉素類、大環內酯類和氨基糖苷類抗菌藥物具有天然耐藥性，故類鼻疽病患者的治療有很大的局限性[2， 13]。但類鼻疽伯克霍爾德菌對頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率極低，同時復方磺胺甲唑是治療慢性類鼻疽病的主要藥物[2]。本例藥敏試驗結果顯示類鼻疽伯克霍爾德菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、復方磺胺甲唑、四環素、多西環素敏感，對阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥，可能與penA基因的突變有關[2]。類鼻疽伯克霍爾德菌屬于細胞內寄生菌，建議前期強化抗感染治療至少為10 ～ 14 d，而后期根除療程則需要通過口服藥物抗感染治療達 3 ～ 6個月左右[14]。由于類鼻疽病的臨床癥狀復雜多樣，有“似百病”稱號，容易誤診，且病情進展迅速，尤其是合并有糖尿病的敗血癥患者預后極差，病死率高，因此早期對類鼻疽伯克霍爾德菌的正確鑒定以及臨床醫師根據藥敏試驗結果進行合理治療顯得尤為重要。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-10-12）

（本文編輯：林燕薇）