比伐盧定對ST段抬高型心肌梗死患者行直接經皮冠狀動脈介入治療的臨床觀察

劉君 賴俊 何詠聰 張曉雪 陳佳 胡婷婷 葉澤兵

【摘要】目的 探討應用比伐盧定對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI的療效。方法 收集接受急診PCI治療的210例STEMI患者臨床資料，依據患者用藥選擇分為比伐盧定組108 例和普通肝素組（對照組）102例。PCI中由術者根據患者病情決定是否合并應用替羅非班。分析2組患者PCI前后的臨床狀況、造影血流情況[心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級、TIMI心肌灌注分級]及出血事件。記錄住院期間及院外隨訪30 d內的主要心血管不良事件（MACE）的發生率。結果 所有患者的直接PCI均成功。PCI后比伐盧定組TIMI Ⅲ級血流者比例、TMP Ⅲ級以上血流者比例及發生無復流現象的比例與對照組比較差異均無統計學意義 （P均> 0.05）。2組患者住院期間及院外隨訪30 d MACE的發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。對照組及比伐盧定組各有1例發現重度出血事件，組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。比伐盧定組輕微出血及出血事件總發生率均低于對照組（P < 0.05）。結論 對于STEMI行直接PCI的患者，使用比伐盧定臨床療效確切，且出血發生率低。

【關鍵詞】心肌梗死;比伐盧定;普通肝素;無復流;經皮冠狀動脈介入術

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） undergoing primary percutaneous coronary intervention （PPCI）. Methods Clinical data of 210 STEMI patients undergoing emergent PPCI were collected. Based on the therapy during PPCI， 210 STEMI patients were divided into the bivalirudin group （n = 108） and heparin group （control group， n = 102）. Whether tirofiban was given or not was determined by the surgeon according to the conditions of patients. Clinical status， coronary artery imaging condition （TIMI blood flow grade and TIMI myocardial perfusion grade） and bleeding events before and after PCI were statistically compared between two groups. The incidence of major adverse cardiac event （MACE） during hospitalization and within 30-d follow-up was recorded. Results All patients successfully completed PPCI. Following PPCI， the proportion of patients with grade Ⅲ TIMI blood flow， > grade Ⅲ TIMI myocardial perfusion and no-reflow phenomenon did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. The incidence of MACE during hospitalization and within 30-d follow-up also did not considerably differ between two groups （both P > 0.05）. The incidence of severe bleeding did not significantly differ between control group （n = 1） and bivalirudin group （n = 1） （P > 0.05）. The overall incidence of slight bleeding and bleeding in the bivalirudin group was significantly lower compared with that in control group （P < 0.05）. Conclusion Application of bivalirudin is an efficacious and safe treatment for STEMI patients undergoing PPCI with a low incidence of bleeding.

【Key words】Myocardial infarction;Bivalirudin;Heparin;No reflow;Percutaneous coronary intervention

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療的關鍵是及時、有效地開通冠狀動脈梗死的相關動脈（IRA），恢復心肌血流再灌注，所以直接PCI已被公認為目前最安全、有效的心肌梗死再灌注治療手段，其特點是冠狀動脈的梗死相關血管再通率高和殘余狹窄小[1-2]。合理的抗栓和抗凝在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的治療中貫穿始終，對整體救治效果的提高極為重要，尤其是在圍術期。另外，如何平衡抗凝與出血之間的矛盾，也是臨床決策的難點和重點。目前臨床上較少使用比伐盧定抗凝，對于STEMI行直接PCI患者是否優先推薦使用比伐盧定，國內外指南仍有爭議與分歧。本研究回顧性分析近年在我院確診STEMI的住院患者使用國產比伐盧定及普通肝素后行直接PCI的資料，探討比伐盧定在臨床實踐中的療效及安全性，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2018年1月在我科行直接PCI的210例STEMI患者。病例入選標準：①STEMI診斷明確，具有典型心絞痛、心肌酶學動態改變和心電圖特征性圖形及動態演變圖形改變;②發病時間距入院時間短于12 h 且同意行直接 PCI。排除標準：①有主動脈夾層者;②對比伐盧定、肝素過敏者;③復雜危重冠狀動脈病變累及左主干者;④有嚴重出血傾向及近期有嚴重出血史和（或）外科手術史和（或）外傷史;⑤嚴重肝、腎功能不全及受損者;⑥有粒細胞減少、重度貧血、血小板嚴重減少等嚴重血液系統疾病者;⑦冠狀動脈造影無明顯異常病變（病變直徑小于50%）或3支嚴重冠狀動脈病變者。所有患者對治療方案知情，并簽署知情同意書。根據患者用藥方案的不同，分為比伐盧定組108例和普通肝素組（對照組）102例。

二、給藥方法

一旦確診患者發生STEMI，即刻給予雙抗治療，即拜阿司匹林腸溶片0.3 g嚼服及硫酸氫氯吡格雷片600 mg口服。患者就診至球囊擴張的時間（D-to-B）限制于90 min內。2組患者均常規選取橈動脈入路，如橈動脈穿刺失敗改為股動脈入路，Seldinger法置入鞘管，所有患者均僅干預 IRA，行球囊擴張后置入支架，術中根據情況酌情予冠狀動脈內替羅非班注射。術中發生慢血流或無復流的現象時，則立即予冠狀動脈內給藥，每次硝酸甘油和（或）硝普鈉100 ～ 200 μg，可多次給藥;根據臨床情況，必要時輔助微導管或刺破球囊予冠狀動脈內遠端給藥及應用抽吸導管行血栓抽吸治療等。對照組置入動脈鞘后予普通肝素3000 U，若需行介入治療再予補充肝素，肝素總用量為100 U/kg。手術時間超過2 h后每小時追加1000 U普通肝素。研究組：比伐盧定組在介入治療開始之前5 min，靜脈注射比伐盧定，先予靜脈注射劑量為0.75 mg/kg負荷劑量，后按照1.75 mg/（kg·h）靜脈微泵至手術結束。術后減量，予0.25 mg/（kg·h）維持靜脈泵入至少3 ～ 4 h。2組患者術后均予雙抗治療，服用1年后，改為單抗，長期使用。無禁忌證者常規服用ACEI/ARB、β受體拮抗劑、他汀類藥物。合并糖尿病、高血壓病患者，需監測血糖、血壓，并給予降糖、降壓治療，依據血糖、血壓水平調整治療措施。院外、門診定期規律隨訪患者，記錄臨床數據及主要心血管不良事件（MACE）等指標。

三、觀察指標

記錄入組患者的一般臨床資料、介入治療效果指標、冠狀動脈遠端血流情況、出血情況和術后院外隨訪30 d的MACE。介入治療效果指標包括冠狀動脈病變、梗死相關血管、介入耗材使用情況、介入操作參數及指標等。冠狀動脈遠端血流情況采用冠狀動脈心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級及TIMI心肌灌注分級（TMP）。TIMI及TMP分級均分0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級4個級別。PCI后冠狀動脈原病變處無痙攣、夾層、撕裂、血栓及嚴重殘余狹窄，而出現遠端TIMI血流Ⅱ級定義為慢血流現象，而遠端TIMI血流為0 ～Ⅰ級，則定義為無復流現象。出血情況參考全球梗死相關動脈開通策略（GUSTO）的出血分級分為嚴重、中度、輕微。術后院外隨訪30 d MACE定義為術后30 d 的全因死亡、再發心肌梗死及再次冠狀動脈血運重建。

四、統計學處理

所有數據使用SPSS 20.0進行分析，符合正態分布的計量資料使用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、比伐盧定組與對照組ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料比較

比伐盧定組與對照組患者的年齡、性別構成、合并高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病者比例、吸煙者比例、D-to-B以及梗死相關血管比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。2組均成功干預IRA，手術成功。

二、比伐盧定組與對照組ST段抬高型心肌梗死患者PCI后的即刻造影效果及預后比較

組間術前造影結果顯示TIMI及TMP分級比較差異無統計學意義，比伐盧定組PCI后慢血流和（或）無復流現象的發生率稍低于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P均> 0.05），分別為10%和 12%;經冠狀動脈內靜脈給藥如替羅非班、硝酸甘油和（或）硝普鈉等，最終PCI后2組的IRA前向血流TIMI及TMP均達到Ⅱ級以上，其中對照組有2例未達TIMI Ⅲ級，而比伐盧定組有3例未達TIMI Ⅲ級，2組達TIMI Ⅲ級血流者比例比較差異無統計學意義（98% vs. 97%，P > 0.05）;另外，2組手術最終結果TMP Ⅲ級者比例比較差異無統計學意義（97% vs. 96%，P > 0.05）。對照組有2例（2%）患者住院期間PCI后再次發生心肌梗死，造影提示均為右冠狀動脈支架內血栓形成，再次急診介入治療后恢復TIMIⅢ級;比伐盧定組有1例（1%）住院期間發生心肌梗死，造影示前降支支架血栓形成，再次行急診PCI后恢復TIMI Ⅲ級。住院期間2組均無發生死亡事件。院外隨訪30 d，對照組無患者出現MACE，但比伐盧定組有1例（1%）廣泛前壁心肌梗死患者出院后1周清晨猝死于家中。2組住院期間及院外隨訪30 d MACE發生率比較差異無統計學意義（P均> 0.05），見表2。

三、比伐盧定組與對照組ST段抬高型心肌梗死患者治療期間的出血事件發生率比較

住院期間，2組患者的嚴重、中度出血事件發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），2組各有1例嚴重出血事件，均為消化道出血，停藥后予輸血、抑酸、護胃等對癥治療后均好轉。但對照組輕度出血發生率及出血事件總發生率均高于比伐盧定組（P均< 0.05），見表3。對照組1例術中使用普通肝素及替羅非班后，于術后24 h后出現輕度出血，包括牙齦出血及血尿，復查血常規發現血小板由術前正常值下降至7×109/L，考慮急性肝素誘導的血小板減少癥或由替羅非班所致血小板減少，立即停用肝素及替羅非班，予糖皮質激素及輸注同型血小板等治療后恢復并好轉出院。

討論

PCI是目前治療AMI最主要的治療手段之一，同時抗凝治療貫穿疾病治療的始終，有效的安全的抗凝是確保手術成功的關鍵環節。普通肝素是PCI中最常用的抗凝劑，因其具有給藥方便、起效時間短、療效確切以及價格低廉等優勢，目前國內外指南均將其作為PCI中抗凝藥物ⅠA類推薦。但是，其作為間接凝血酶抑制劑，本身存在許多局限性。首先，普通肝素通過與凝血酶結合而發揮抗凝作用，卻對已與血凝塊結合的凝血酶無反應。其次，肝素使用存在較大的個體差異，臨床應用需監測相關抗凝指標確保抗凝療效。另外，國內外研究均表明普通肝素的使用可能發生肝素誘導的血小板減少癥，嚴重的發生血栓事件，甚至死亡，并為此制定相應治療策略[3-5]。本研究有1例患者在聯合使用肝素和替羅非班后24 h發生血小板減少，可能為肝素和（或）替羅非班誘導的血小板減少。該患者為急性下壁心肌梗死，造影提示3支病變，右冠狀動脈為罪犯血管，急診干預右冠狀動脈。擇期干預左冠狀動脈。故在二次介入治療選用比伐盧定抗凝順利完成手術，無不良事件。

比伐盧定于2000年經FDA批準上市，其作為新型直接凝血酶抑制劑，曾被寄予厚望。首先，其半衰期很短，僅25 min，且對凝血酶的抑制作用可逆，停止給藥，凝血酶可快速恢復止血。另外，其不激活血小板，不影響已激活血小板的作用，而且會抑制血小板的活化，不會導致血小板減少。相比肝素而言，它具有特異性、高效性和可逆性等優點。故自上市后，國內外對于比伐盧定的研究方興未艾。早期的多項臨床研究（REPLACE-2、HOEIZON、ACUITY等）均肯定了比伐盧定在PCI術中相對于普通肝素的優勢[6-8]。國內外一系列PCI 指南已將其作為術中Ⅰ類抗凝推薦[9-10]。本研究也證實比伐盧定降低出血發生率，抗凝療效確切，且無早期支架內血栓。然而，2014年在美國心臟病學會年會（ACC2014）上公布的HEAT-PPCI 研究結果表明：相比肝素而言，使用比伐盧定在直接PCI治療STEMI患者中，不僅未能減少術后28 d 內的出血事件，而且增加支架內血栓事件及MACE的發生[11]。這對比伐盧定早期建立的優勢地位提出了嚴重的挑戰。隨后進行的一系列研究表明比伐盧定增加支架內血栓發生率[12]。故近年來國外指南對于比伐盧定的推薦及證據水平不斷下降。2018 ESC/EACTS心肌血運重建指南在抗栓策略中，STEMI行PCI常規使用比伐盧定抗凝級別下降由原來的Ⅱa下降為現在的Ⅱb（A）[13]。但是在我國比伐盧定的應用受到更高的推薦，其源于2016 年中國PCI 指南建議：比伐盧定為Ⅰ類推薦，證據A級。比伐盧定的新方案及延長治療在指南中首次提出[14]。比伐盧定與肝素的應用均維持Ⅰ類推薦，但較上次中國PCI指南中比伐盧定的證據水平從B 升高至A。其依據主要是BRIGHT試驗，BRIGHT研究是一項在中國進行的多中心研究，在國際上最先提出直接PCI抗栓空窗期，采用術后足量延長給藥方法，覆蓋抗栓的空窗期，有效降低急性支架內血栓事件，且不增加出血事件發生率[15]。我國2019 ACS急診快速診治指南也是依據比伐盧定在我國的循證醫學證據充足，所以建議患者在早期（4 ～ 48h內）接受PCI，推薦使用普通肝素或比伐盧定，維持Ⅰ類推薦，證據水平B[16]。

綜上所述，對于本項研究的STEMI行直接PCI，比伐盧定抗凝療效確切，降低輕、中度出血事件，可在臨床上推廣應用。然而，因為其價格較為昂貴，未納入醫保報銷系統，且有急性支架內血栓增加的風險而使用受限。另外，本研究為單中心，病例數不足，但仍需要大量的臨床試驗予以驗證。總之， 比伐盧定在急性STEMI患者行直接PCI 術中的臨床應用安全、有效，使用的關鍵是規范應用，注意抗栓空窗期，術后延長給藥。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-10-18）

（本文編輯：林燕薇）