村衛生室在農村公共衛生服務中提供情況探究

張湫果

一、村衛生室角色定位及當前發展情況

村衛生室是村級單位的醫療機構。新醫改后將以前的村衛生室、村衛生所、村醫療點進行合并，并對村衛生室的職能、衛生條件進行了標準化規定。村衛生室在我國農村地區廣泛存在，在滿足村民對基本醫療衛生服務需求中占有極為重要的地位，在歷史和現實的因素影響下，大多數情況下，鄉鎮衛生院與村民之間的空白段都由村衛生室負責，所以村衛生室本身具有多重復雜屬性。

第三次全國農業普查主要數據統計公報以及國民經濟和社會發展統計公報顯示，2016年末，全國有衛生室的村占全部農村的比重是81.9%，比十年前提高了7.6個百分點，2017年全國村衛生室數量達到了632057所，村衛生室在農村公共衛生服務的供給中正發揮著越來越關鍵的作用，村衛生室的建設也正穩步進行(表1)。

表1 2017年一些地區村衛生室基本情況

二、2007～2008年和2015年的兩個調查

(一)2007～2008年的調查

華中科技大學同濟醫學院李彬副教授帶領團隊于2007～2008年在中國的中部、北部、東部各選擇了一個省份采取分層隨機抽樣方法進行了調查，共調查了3省7縣19鄉的112個村衛生室、112名鄉村醫生以及1003戶農村居民，收集了大量原始數據。

在村醫的素質上，在被調查的112名村醫中，具有鄉村醫生及以上資格證的比例達到了93.9%，但是實際上取得執業助理醫師及以上的僅有10.5%，絕大部分(91.6%)村醫文化水平都在高中及以下。

在村衛生室的服務提供上，1003戶農村居民中，有60%的村民在2周內患病會首選到村衛生室就診，2007年4～10月患有慢性病并且選擇去村衛生室就診的比例為66.2%。2006 年村民住院共140 次，村衛生室進行了239次后續治療和康復訓練，村衛生室也成為村民出院后接受康復治療的主要場所。調查的112 個村衛生室中109個都提供了24h服務。北部省份村衛生室都位于村民活動范圍1千米內，交通較為發達的東部省份也在2千米內。在對村衛生室、鄉鎮衛生院和縣醫院的比較中，絕大部分村民認為村衛生室村醫的服務更為親切。

在村衛生室的建設和設備配置上，少數村衛生室沒有做到三室分開，基本醫療設備和設施如聽診器、體溫計、中西藥品柜、桌椅等配置率達到了100%，但是一些較為高級的設備如心電圖機、血糖儀、顯微鏡等，以及一些重要的急救設施，如吸痰器、擔架等配置率極低。所以設備配置水平只能滿足簡單醫療服務的需要，而不能達到進行急診急救、大病診療的水平。

在村衛生室的收費價格上，根據調查，村衛生室的收費水平的接受度大約為79.5%。2006 年中部省份村衛生室處方中，村衛生室平均每張處方的價格低于30 元。大部分衛生室開設的多種公共衛生服務能獲得來自政府的撥款補貼，較少向村民收費。

在存在的問題上，村衛生室與鄉鎮衛生院和私人診所藥店之間存在較大的矛盾，調查發現村醫反映出的困難中80%來自鄉鎮衛生院的合作中，存在鄉鎮衛生院爭搶病人，下達轉診人數和購買藥物金額的硬性指標，強制規定村衛生室的進藥渠道等現象，也較普遍地存在個體診所和私人藥店通過藥品價格爭搶患者的現象。另外，村衛生室對自己的角色存在認識不清以及扮演失敗的情況:村衛生室很多只是機械地執行上級分配的任務，而且由于村醫的水平不高，村衛生室配置水平較低等，村衛生室并不能完全履行基本功能，一些地區村衛生室基本轉向私人診所的形式，出現亂收費、非法行醫等現象。

(二)2015年的調查

在2015年9月，中國科協創新戰略研究院和北京協和醫院對北京、江蘇、山東、福建、廣東、黑龍江、河南、湖北、四川、貴州、云南、西藏、陜西、新疆共14個省(區、市)進行了代表性村衛生室的抽樣問卷調查，并對福建、廣東、貴州、河南、江蘇、山東、云南、湖南、四川9個省進行了實地觀察，其中包括1683位機構法人，14131位相關醫務人員，12316位城鄉居民以及10473位鄉村醫生。

在村醫的素質上，被調查省份逐漸建立完善了鄉村醫生的培訓制度，例如，江蘇省自2012年便在中等衛生學校開設了農村醫學專業，到2015年為村衛生室定向免費培訓了3000 多名村醫，同時，截止到2015年9月底，江蘇省獲得鄉鎮執業助理醫師資格證的村醫已經超過了2萬名。貴州省、云南省也通過實施全日制中專學歷教育項目和下派衛生技術人員等方式培訓村醫。另外，不少省份在村醫的福利保障上進行了探索以提高村醫的積極性和責任感，如江蘇省在省級層面上全面推進村醫的養老保障工作，廣東省實施了為已離崗接生員和赤腳醫生發放生活補助的政策等。但是，實地調查也發現很多村衛生室的村醫并沒有執業資格，甚至一些由藥店老板或村干部兼任村醫，廣東省被調查地區獲得執業資格的村醫僅占25.7%，涼山彝族自治州5259名鄉村醫生中沒有注冊取得鄉村醫生證書的達到了1428人，村醫整體素質的提高仍然任重而道遠。

在村衛生室的服務提供上，被調查的14個省份的服務能力都有所提高，87.9%和87.2%的鄉村醫生認為自己三年來所在村衛生室的基本公共衛生服務能力和基本醫療服務能力得到加強。在基本公共衛生服務上，被調查的村衛生室的86.3%都承擔著基本的公共衛生服務，一些省份，如福建省，實施了健康信息一體化管理，建立一體化的信息管理建設，全省健康檔案完成率達到了86%。在診療數量上，河南省的診療人次由2011年的1.5億人次提高到了2014年的2.3億。在診療技術上，77.22% 的村衛生室能夠提供中醫藥服務。

在村衛生室的建設和設備配置上，根據科協系統的調查，村衛生室的標準化建設達標率較高，達到了69.5%，江蘇省的達標率更是達到了100%。在診所面積上，國家規定村衛生室的建筑面積需在60 平方米以上，而被調查的省份村衛生室平均建筑面積為102.8平方米，有86.5%的村衛生室達到了面積要求。在衛生室的功能分區上，診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室應實行五室分設，并有單獨設立的生活區，該調查發現村衛生室設置診療室、治療室、藥房的比例分別為76.4%、68.1%、74.9%，公共衛生區的設置率僅在26.8%左右。在設備配置上，被調查省份大部分都在村衛生室的設備配備上進行了一定的財政投入，其中江蘇省配齊了空調、電腦、寬帶等基本設備。

在村衛生室的費用上，總體上，在14 個省份中基本藥物制度實現了全覆蓋，河南、江蘇和廣東都達到了100%的覆蓋率，一些省份(如江蘇)每年都按規定向村衛生室兌付基本藥物制度專項補助資金，極大地減小了村民的醫藥負擔。

在存在的問題上，調研發現村衛生室建設仍然存在較大的問題:中西部建設較為落后，地區差異明顯，四川省某自治州的村衛生建設達標率只有20%；基本公共服務工作量大，實施困難較大但經費落實不到位，有43%的村醫表示沒有足額收到基本公共衛生服務經費，同時與鄉鎮衛生院之間信息交流存在較大隔閡，分工不明晰，在基本公共衛生經費撥付上兩者甚至存在競爭關系。另外，藥物缺乏和不合理用藥問題也較為突出，調查表明，僅有22.5%的鄉村醫生認為配置的藥物可以基本滿足其診療需要，不合理用藥現象也十分明顯，對病癥的判斷不夠準確。

三、村衛生室在農村公共衛生服務供給中的作用及尚存的問題

(一)村衛生室在農村公共衛生服務供給中的作用及近十年中的發展

不論是2007～2008年的調查還是近十年后2015年的調查都可以看出村衛生室在農村公共衛生服務中起到了極為關鍵的作用。

首先，有助于保障農村人民的健康水平。從調查可見，對村民來說，從各種小病的治療、慢性病的控制，到一些大病的院前急救和出院康復都離不開村衛生室，村衛生室提供的基本的衛生服務，如體檢、打預防針等很大程度上提高了農民的健康水平，衛生室進行的相關健康方面的宣傳也提高了農村健康知識的普及程度。另外，大部分村醫具備基本的專業水平，在一些常見病上可以為村民提供基本的治療，隨著政府對村醫相關培訓的重視和投入增加，村醫的水平也越來越高。而且從2015年的調查來看大部分村衛生室都能滿足標準的建筑水平和衛生水平，更有助于保障村民的健康水平。村衛生室距離近，提供服務的時間長，費用較低又具備基本的醫療衛生設備和服務水平，為不能經常前往醫院看病的農村人民提供了極大的便利和健康保障。同時，與醫院醫生相比，村醫與村民往往熟悉程度較高，更為親切，對于文化程度相對偏低的農民而言，村醫更能以易懂的語言與患者進行交談。

其次，有助于減少農民的醫療衛生方面的支出負擔。村衛生室大部分有國家進行補助，基本藥物制度的落實也減少了農民在看病治病上的負擔，有助于幫助村民預防疾病，減少重大疾病的發生率，從而減少“因病致貧、因病返貧”的現象。不論是2007～2008年的調查還是2015年的調查，大部分村民對村衛生室的收費滿意度也較高，對村衛生室提供的服務滿意度也較高。

最后，有助于提高農村公共衛生服務水平，減輕政府負擔，促進農村社會穩定。村衛生室的存在彌補了從鄉鎮衛生院到村民之間的空白，提高了農村公共衛生服務的普及度，而且從十年前的調查可以看出，大部分村衛生室可以提供24小時的服務，也具備基本的醫療衛生設備，再看2015年的調查，大部分村衛生室在建筑面積、建筑布局、功能分區上都能達到標準水平，村衛生室的建設水平、衛生水平和服務水平都有所提高，可見，村衛生室在提供公共衛生服務上起到了重要作用，而且隨著時間推移，村衛生室越來越標準化，提供服務的水平也越來越高。同時，與私人的合作也減少了政府在提供農村公共服務方面的支出負擔和壓力。另外，村衛生室對醫療衛生服務的提供有助于緩和農民對健康預期提高與農村基層衛生資源嚴重匱乏之間的矛盾，有助于促進農村社會和諧發展，起到“穩定器”的作用。

同時，將2007～2008年的調查和2015年的調查進行比較可以看出，在村醫的素質上，被調查地區都從不同角度正在做出努力。在村衛生的服務提供上，信息化程度得到了明顯提高，服務供給水平也得到了提升，村衛生室的建設和設備配置水平也都有所提高，在村衛生室的收費上，基本藥物制度的實施和落實較大程度上減輕了村民的負擔，促進了村衛生室的發展。

(二)尚存在的問題

從2007～2008年的調查和2015年的調查都可以發現村衛生室的發展經過了近十年的發展依然存在著較大問題。

1.村醫的專業水平有待提高

2007～2008年的調查和2015年的調查都反映出鄉村醫生中普遍存在學歷較低、專業水平較低、藥理知識匱乏的現象，另外，據2018年《中國衛生健康統計年鑒》，2017年鄉村醫生和衛生員共968611人，其中執業(助理)醫師人數為351723名，注冊護士134556名，幾乎一半的鄉村醫生和衛生員沒有獲得執業(助理)醫師或注冊資格。村醫專業水平的不足導致了很多不合理用藥的現象，優質醫療人才嚴重短缺，讓村衛生室的發展陷入了困境，對其基本衛生服務供給能力和水平提出了挑戰。同時，規定的對鄉村醫生的定期全員培訓也難以實現，《鄉村醫生從業管理條例》規定鄉村醫生至少要每2年接受一次培訓，各級人民政府和村民委員會應該組織和幫助村醫進行培訓和繼續教育，但實際上由于種種因素的限制(如，村醫人少，不能脫崗專門進修)專業培訓落實難度較大。導致出現村民對村衛生室期待較高與村醫實際水平較低的矛盾，政策制度較為詳實與落實不力的矛盾。

2.風險分擔機制不完善

醫療衛生本是一個存在較高風險的行業，由于村醫的能力有限，誤診情況時常出現，在隨訪過程中出現的意外或者工傷也不可避免，但是這種風險往往都需要村醫自己承擔，而村衛生室規模較小，大部分還是私人經營，不足以抵抗各種不可抗力因素帶來的風險，這些會是村醫在開展基本公共衛生服務時有所顧忌與有選擇性地服務的主要緣由。由此，基于責任主體的風險分擔機制的建立就必須提上日程，讓政府一定程度上分擔醫療責任風險，提高村醫的積極性，強化村醫的責任感，為村民健康提供更好的保障。

3.政府相關補助經費不到位，并導致村衛生室標準化建設水平不高

2015年的調查問卷數據顯示有43%的村衛生室不能及時足額地收到基本公共衛生經費。政府補助不能到位直接影響了村衛生室的醫療設施水平，影響村衛生室的建設水平，從而影響其公共衛生服務的供給能力。同時，鄉鎮衛生院和村衛生室在補助經費的撥付上也存在較大的矛盾與分歧，一些地區鄉鎮衛生院認為村衛生室獲得的補助與其工作量不匹配，而村衛生室卻很多反映缺乏經費補助，兩者之間信息交流的缺乏以及產生的矛盾也造成了村衛生室發展的困境。

4.存在藥物缺乏和不合理用藥現象

根據2015年的調查，村衛生室藥物品種短缺，難以滿足民眾用藥需求，一些村醫反映常年配不到價格低的藥物，而且由于配送服務價格較高，一些價格較低的藥物不予配送，導致經常性的藥物缺乏。

5.村衛生室對自己的角色認識不清晰，存在與鄉鎮衛生院之間分工不清的問題

村衛生室對自己的職能了解不足，只是機械地執行任務，而且在兩次調查中都出現了村醫認為其與鄉鎮衛生院之間分工不清晰，并且不滿于鄉鎮衛生院所給待遇、不配合公共衛生工作、爭搶病人以及藥品進銷中出現利益矛盾等現象。