輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥并可逆性胼胝體壓部病變的臨床特點分析

譚成兵

（重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科< 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地， 兒科學重慶市重點實驗室> 重慶 400014）

輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥（Benign convulsions associated with mild gastroenteritis，CwG）是由日本學者Morooka 于 1982 年首次提出，該病是一類主要發生在嬰幼兒階段的表現為輕度胃腸炎癥狀及驚厥發作的疾病，頭顱影像學檢查多為正常。可逆性胼胝體壓部病變綜合征（Reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是近年來提出的一種由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征，具有典型的影像學特點，根據受累部位可分為兩型：Ⅰ型僅累及胼胝體壓部，此型臨床較多見；Ⅱ型除累及胼胝體外，還可累及其他部位的腦白質，較少見[1]。RESLES 臨床癥狀缺乏特異性，主要表現為頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙等急性輕微腦炎或腦病癥狀，對因治療后大多預后良好，癥狀及頭顱影像學病灶多在1個月內消失，一般不遺留神經系統功能障礙。本文旨在探討CwG 伴有RESLES 的相關臨床表現及影像學特點，以提高對此類疾病的認識。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月于重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科住院的患者，結合臨床、實驗室檢查、頭顱MRI 及隨訪確診CwG 伴RESLES 的患者共11 例。CwG 診斷標準：（1）多數患者既往體健，年齡在6 個月～3 歲；（2）輕度胃腸炎病程中發生的驚厥，可有輕度脫水癥狀；（3）血清電解質、血液葡萄糖及腦脊液常規、腦脊液生化檢查在正常值范圍內，除外腦炎、腦膜炎或明顯的神經系統疾病病史[2]。RESLES 的診斷標準采用Garcia-Monco 等學者于2011 年提出的標準：（1）患者有神經系統功能受損；（2）頭顱MRI 可見胼胝體壓部病變，且在隨訪過程中可完全消失或者顯著改善；（3）伴或不伴胼胝體以外的病變[3]。既往曾有無熱驚厥或熱性驚厥病史者被排除。

對滿足診斷標準的患者，收集包括年齡、性別、臨床表現、既往病史、實驗室檢查、腦脊液檢查、頭顱MRI 及預后等臨床資料，總結分析臨床及影像學特點。

1.2 統計學分析

數據采用SPSS17.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床表現

11 例患者臨床特點：所有患者均以嘔吐和/或腹瀉的急性消化道癥狀起病，無或伴有輕度脫水體征，6 例伴發熱，發病月齡為27±7 月。所有患者驚厥發生在胃腸炎病程初期1 ～2 天內、驚厥發作時均無發熱，10 例呈叢集性發作，平均每日發作3.7±2 次（1 ～7 次），1 例僅驚厥發作1 次，無驚厥持續狀態發生。根據臨床觀察及腦電圖監測可將發作類型歸類為：3 例為全身強直發作，5 例為全身強直-陣攣發作，1 例表現為局灶起源繼發全身強直發作，2 例存在2 種發作形式（局灶運動性發作，全身強直-陣攣發作）。所有患者起病前發育正常，驚厥間歇期無意識障礙等其他腦病表現，神經系統體格檢查均無陽性體征。見表1。

2.2 實驗室檢查

所有患者外周血白細胞值均＜12×109/L，10 例CRP ＜8mg/L，1 例為45mg/L、第二天復查＜8mg/L。糞便常規顯示白細胞及紅細胞計數均正常，6 例糞便輪狀病毒抗原陽性。電解質(Na+、K+、Ca2+)、血糖、血氨及血乳酸水平均正常。所有患者均行腰椎穿刺術，腦脊液常規及生化檢測均正常，腦脊液病原學包括EB病毒抗體IgM、單純皰疹病毒抗體IgM、柯薩奇病毒抗體IgM、水痘-帶狀皰疹病毒抗體IgM 及腸道病毒71 型抗體IgM、細菌培養均陰性。

2.3 腦電圖檢查

11 例均在病程第2 ～4 內天行視頻腦電圖檢查、平均腦電監測時間至少2 小時，1 例監測到發作期腦電圖，余10 例均為發作間期腦電圖，1 例為睡眠期兩側額區、中央區頂區尖/尖-慢波發放，3 例枕區顯著的慢波活動，6 例腦電圖正常。

2.4 頭顱影像學

11 例患者均在病程2 ～9 天行首次頭顱MRI 檢查，均顯示胼胝體壓部孤立性的斑片狀或橢圓狀病灶，T1 加權像稍低或低信號，T2 加權像稍高或高信號，T2Flair 及DWI 高信號，病灶邊界清，周圍無明顯水腫及占位效應，根據影像學病變受累范圍分型為Ⅰ型。6 例患者在10 ～14 天后復查頭顱MRI 胼胝體病變完全恢復正常，4 例患者在15 ～60 天后復查頭顱MRI 顯示胼胝體病變完全消失，1 例患者兩次復查頭顱MRI、首次起病后8 月時胼胝體病變消失。3 例患者起病初期頭顱CT 正常。

2.5 治療情況

入院后治療主要為補充體液及電解質。4 例因頻繁驚厥發作給予咪達唑侖注射液或水合氯醛控制驚厥發作，1 例因入院時CRP 升高、給予頭孢唑肟鈉抗感染；3 例給予甘露醇靜滴降顱內壓處理。2 例患者確認胼胝體壓部病變后給予地塞米松0.3 ～0.5mg/(kg·d)靜脈滴注，3 天后改醋酸潑尼松1 ～2mg/（kg·d）序貫口服、并于2 周內逐漸減停。經上述處理后，所有患者出院時臨床癥狀消失，平均住院時間為6.8±1.7 天（5 ～10 天）。

2.6 隨訪

所有患者均接受電話或門診隨訪，隨訪時間為首次病程后8 ～42 個月，隨訪時均無神經系統發育落后及功能障礙表現。1例于出院5 月后出現熱性驚厥1 次，復查腦電圖正常，胼胝體病變于首次起病后1 月時消失。1 例于出院半年后再次發生CwG、該患者共復查2 次頭顱MRI，胼胝體病變于首次起病后8 月消失。急性期腦電圖異常的6 例患者在出院后3 個月內復查腦電圖均恢復正常。

表1 11 例CwG 合并RESLESL 患兒臨床特點

3.討論

輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥最早由日本學者Morooka 進行描述，隨后的研究發現該病在亞洲國家比西方國家更為普遍，主要報道于日本、韓國及中國，在所有急性胃腸炎病例中其發生率約為1%。臨床呈良性病程，季節分布以腹瀉相對普遍的冬春季節多見。既往研究報道顯示CwG 患者中病原學檢測以輪狀病毒最為常見，檢出率約為26.47 ～48.39%，此外諾如病毒亦可檢出，而上述病毒是導致嬰幼兒時期腹瀉最為常見的兩種病毒[4-7]。本文11 例患者中有6 例（54.5%）大便輪狀病毒抗原結果呈陽性。驚厥發作癥狀學以全面性發作更為常見，但經發作期腦電圖記錄顯示常常為局灶性起源，3 例存在局灶起源發作。視頻腦電圖檢查時僅1 例監測到局灶起源的臨床發作，而半數以上發作間期腦電圖正常。CwG 多為單次病程，預后良好，約4.7 ～20%的患者可以出現復發[8]，本次出現1 例復發病例。

RESLES 一種臨床影像學綜合征，特征性影像學改變為胼胝體壓部病變，其他部位如胼胝體膝部、體部也可同時出現，甚至可以累及胼胝體外，如腦室旁白質、皮質下白質和基底節區。頭顱MRI 檢查可以發現胼胝體壓部呈局限性的橢圓形或條狀的病變，長T1 長T2 信號,F FLAR 及DWI 上均為高信號，ADC 值降低，無明顯強化。在RESLES 的診斷中，頭顱MRI 檢查結果是重要的診斷依據，根據受累部位分為兩型：Ⅰ型僅累及胼胝體壓部，Ⅱ型除累及胼胝體壓部外還累及其他部位白質。臨床上Ⅱ型少見，可能與疾病的嚴重程度、病因不同等因素有關。本文中11 例患者均為Ⅰ型，出院后復查頭顱MRI 病灶均消失。RESLES 病因復雜，常見病因有感染、代謝紊亂、癲癇發作及藥物等。感染相關病原體以病毒為主，包括流感病毒、輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒等，細菌感染次之，主要為傷寒沙門菌、大腸埃希菌和肺炎軍團菌，半數以上患者無中樞神經系統感染證據。胰島素治療或口服降糖藥引起的嚴重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥，部分抗癲癇藥物如卡馬西平、苯妥因、拉莫三嗪，抗腫瘤藥物如順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶，以及川崎病等都可引起RESLES[9]。

CwG 或RESLE 報道并不少見，但二者合并存在的病例報道較少。Kato 等報道9 例輪狀病毒感染引起的RESLE 患者中，8 例存在意識障礙、精神行為異常等腦病表現，僅1 例臨床表現為CwG[10]。Natsume 等及Jang YY 等先后報道了2 例及1 例輪狀病毒感染患者，臨床表現為CwG 合并RESLES。Lihua Jiang 等對233 例GwG 患者進行回顧性分析，發現5 例患者合并RESLE，其中1 例糞便檢查輪狀病毒陽性。本組病例均以消化道癥狀起病，6 例大便輪狀病毒抗原為陽性，腦脊液檢查無顱內感染證據，所有患者除癲癇發作外無腦病等其他神經系統受累癥狀，生化檢查未見低鈉血癥、低血糖等內環境紊亂，滿足CwG 診斷標準。

CwG 及CwG 合并RESLE 最常見于輪狀病毒感染，目前輪狀病毒相關CwG 發病機制尚不清楚。部分研究對輪狀病毒相關CwG 患者腦脊液進行檢測，發現存在輪狀病毒PCR 陽性，支持病毒對中樞神經系統的直接影響，本組病例因實驗室技術限制未行腦脊液輪狀病毒核酸檢測。同時，亦有研究發現與熱性驚厥或腦膜炎相比、輪狀病毒相關驚厥患者腦脊液中一氧化氮水平（NO）升高，推測癲癇的發生可能與NO 對腦的毒性作用相關。此外，輪狀病毒非結構蛋白4（NSP4）誘導的鈣穩態紊亂被認為是輪狀病毒感染對中樞神經系統的遠隔效應。

RESLES 影像學完全恢復的時間因病因不同而存在差異，腦炎/腦病、低血糖相關RESLES 多在2 周以內恢復，而癲癇發作相關RESLES 平均至病程4 月后消失、部分可長達半年，疾病預后良好，胼胝體外病變的出現往往提示預后不良。本組病例均為局限于胼胝體壓部病變，54.5%病變于2 周內消失，36.4%病變于2 月內消失，1 例（9.1%）隨訪至半年后病變消失，病變吸收無特定規律，因病例數量有限無法進一步分析，尚需總結大樣本臨床資料探討。

綜上，輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥是嬰幼兒時期消化道感染特別是輪狀病毒感染較為常見的神經系統損害，部分患者可合并可逆性胼胝體壓部病變。對于病變僅局限于胼胝體壓部患者，預后往往良好，病變可在一定時間內吸收。部分患者在嬰幼兒時期可以出現CwG 復發、但復發者少見，且預后良好，應避免進一步的侵入性檢查和過度治療。