高頻皮膚超聲在光動力治療兒童鮮紅斑痣的療效評估

張建 甘立強（通訊作者） 王華 羅曉燕 譚春花 倪思利

（重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科<兒童發育疾病研究教育部重點實驗室><國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心><兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地><兒科學重慶市重點實驗室> 重慶 400014）

鮮紅斑痣(Port-wine stains，PWS)又稱葡萄酒色斑，它是先天性、低血流量的真皮內血管畸形，其中微靜脈畸形是其特征化的病理改變，發病率在新生兒中約0.3%～0.5%[1]。本病全身的皮膚均可受累及，多好發于頭頸部（約83%）從而嚴重影響外觀[2]，對患兒的生活質量和心理造成嚴重的影響，故絕大多數學者都主張早期進行治療。目前傳統脈沖染料激光治療兒童鮮紅斑痣療效不理想，治愈率僅有10%，且大約20%的患兒進行多次治療也無明顯療效[3]，2017 年以來，臨床上采用了光動力這一新的治療手段治療兒童鮮紅斑痣。

光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）是基于光敏劑、照射光和氧這三個要素的相互作用，由光能激發光敏劑后吸收的將光能傳遞給分子氧，使其被激發，產生非常活潑的氧和(或)自由基，損傷和破壞組織、細胞，最終導致腫瘤細胞及增殖旺盛的細胞死亡和(或)凋亡的一種光化學反應。該療法可以進行選擇性地破壞生物組織，具有療效確切、選擇性高、全身毒副性低等優點[4]。目前在皮膚科臨床上，光動力應用于痤瘡、疣、鮮紅斑痣、皮膚腫瘤等皮膚疾病的治療[4-8]。1991 年，國內就已經開展了光動力治療鮮紅斑痣[9]，2017 年2 月，新一代的光敏劑血卟啉單甲醚（海姆泊芬，商品名復美達，上海復旦張江公司）（Hematoporphyrin monomethyl ether，HMME）已在我國上市并在治療鮮紅斑痣中得到臨床應用[10]。新一代的光敏劑海姆泊芬治療鮮紅斑痣的原理是靜脈注射光敏劑海姆泊芬，通過血管流動富集至真皮淺層中的鮮紅斑痣畸形的微靜脈血管。此時啟動光照，光敏劑在光的作用下發揮光動力作用，選擇性破壞鮮紅斑痣異常血管，而不損傷正常皮膚[10]。目前已有報道新一代光敏劑治療鮮紅斑痣安全有效[11-13]。但在現階段的臨床工作中，醫生通常會根據PWS 光動力治療前、治療后臨床相片的顏色消退情況、面積大小等傳統的方法來評估療效，這種傳統方法具有很強的主觀性，評價不夠精確、客觀。因此，建立一種客觀的可以對PWS 患兒術前進行療效預判、術后臨床療效評估的方法具有重大現實意義。

高頻超聲技術應用于皮膚科領域已有20 余年歷史，對于皮膚病我們最常用的高頻超聲的頻率一般在20MHz 左右，其穿透深度為0.2 ～0.5mm[14]，足以滿足皮膚組織結構的探查。同時其分辨率高于0.1mm，精準度更高，鮮紅斑痣的病理改變為真皮乳頭層及網狀層中部的毛細血管(直徑10 ～150μm)和毛細血管后微靜脈擴張(直徑300 ～600μm)[15]，高頻超聲在此范圍內可精確測量，因此高頻超聲是準確、簡單、無創的測量鮮紅斑痣患兒皮膚的厚度的方法。

本文用頻率為20MHz 的高頻超聲在治療前分別檢測鮮紅斑痣患兒的皮損和對側正常皮膚的厚度[16]，光動力治療后再次檢測正常皮膚組織和皮損的厚度，探索高頻皮膚超聲在PWS 光動力治療前的預判及術后療效評價中的可行性。現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月在重慶醫科大學附屬兒童醫院激光中心進行光動力治療的鮮紅斑痣患兒共60 例，其中男性28 例，女性32 例。

納入標準[17]：①生長發育正常，體重指數（Body Mass Index，BMI）在同齡人中位數加減2 個標準差范圍內；②患兒年齡在12 ～36 月；③無系統性疾病和（或）其他引起皮膚厚度改變的疾病；③頭面部的皮損，且皮損部位無其他皮膚疾病和（或）皮膚損害；④納入時為起病后的首次治療。

1.2 儀器

DermaLab Combo 超聲（丹麥高特司科技公司）,超聲頻率為20MHz，穿透深度為10mm。光動力治療儀（中國武漢亞格公司），可連續發射LED 光波長為532nm。

1.3 方法

1.3.1 分組 在開始光動力治療方案前，同一單反數碼相機、相同光線和角度對患兒皮損情況照相。在接受一個光動力治療（每2 月一次，共3 次）療程2 月后再次收集患兒皮損的相片。根據傳統的評估療效的方法（治療前后相片中顯示的皮損面積、顏色進行比較），分為基愈組（皮損消退＞90%）、顯效組（皮損消退 60%～90%）、有效組（皮損消退30%～59%）、無效組（皮損消退＜30%）。有效率為“有效”、“顯效”和“基愈”三組的病例總數占所有例數的百分比。療效的評判是我院激光中心2名高年資醫生獨立對光動力治療前、治療后的皮損相片進行比較，當遇到評判意見不一致時，由兩者進行商議后做出最后評判。

1.3.2 光動力治療 所有患兒逐個進行登記編號，皮損周圍正常皮膚進行遮光保護，靜脈輸入光敏劑后，LED 光頭與治療部位垂直（距離皮損10cm）照射；根據光動力治療時皮損的即刻反應（皮損部位出現發白、腫脹或紫癜反應）來判斷治療終點時間。

1.3.3 高頻超聲測量評價 在患兒接受光動力治療前，及治療完1 個完整療程（每2 月一次，共3 次）后的2 月均使用頻率為20MHz、穿透深度為10mm 的DermaLab Combo 高頻超聲對皮損處的皮膚厚度進行測量。在患兒進行光動力治療前，同時采集患兒皮損對側正常皮膚的厚度。

1.4 統計學處理方法

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床療效

共納入鮮紅斑痣患兒60 例，年齡12 月～36 月，其中男性28 例，女性32 例。BMI14.2 ～17.8kg/m2。皮損面積10.0～100.0cm2。按治療前后皮損面積、顏色消退情況分為基愈組、顯效組、有效組、無效組。基愈組18 例，顯效組19 例，有效組17例，無效組6例。各組間年齡、性別進行比較無統計學差異。見表1。

表1 各組患兒的一般資料比較

男性患兒有效例數為26 例，治療有效率為92.85%；女性患兒有效例數為28 例，有效率為87.5%；總有效例數為54 例，總有效率為90%。

對各組患兒的月齡、BMI 進行t 檢驗，結果顯示各組間月齡和BMI 具有可比性。

2.2 正常皮膚厚度及皮損治療前后皮膚厚度高頻超聲測量結果

運用高頻超聲測量所有患兒皮損部位及對側正常皮膚厚度治療前、治療后的皮膚厚度，測得對側正常皮膚厚度為（715.28±43.68 ～754.73±42.98）μm，皮損部位治療前厚度（788.62±50.28 ～819.18±48.38）μm，皮損治療后厚度（722.77±41.68 ～788.68±40.58）μm，結果顯示對側正常皮膚的厚度比皮損部位皮膚的厚度較薄，治療后皮損部位的皮膚厚度比治療前較薄。對各組中患兒皮膚厚度數據做單樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析，顯示四組中各皮膚厚度值均呈正態分布。遂運用T 檢驗對各組皮膚厚度進行分析。見表2。

表2 各組患兒正常皮膚及PWS 皮損治療前后的皮膚厚度（±s，μm）

表2 各組患兒正常皮膚及PWS 皮損治療前后的皮膚厚度（±s，μm）

正常皮膚組間厚度比較：Ⅰa 與Ⅰb，Ⅰa 與Ⅰc，Ⅰa 與Ⅰd，Ⅰb 與Ⅰc，Ⅰb 與Ⅰd，Ⅰc 與Ⅰd。顯示各組間比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 各組間治療前皮膚的皮膚厚度比較：Ⅱa 與Ⅱb，Ⅱa 與Ⅱc，Ⅱa 與Ⅱd，Ⅱb 與Ⅱc，Ⅱb 與Ⅱd，Ⅱc 與Ⅱd 各組間比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 各組內治療前皮膚與治療后皮膚的厚度：Ⅱa 與Ⅲa，Ⅱb 與Ⅲb，Ⅱc 與Ⅲc 差異均有統計學意義（P ＜0.05）。Ⅱd 與Ⅲd 比較無統計學意義（P ＞0.05）。

組別 例數 正常皮膚 皮損治療前 皮損治療后基愈組 18 715.28±43.68（Ⅰa） 788.62±49.28（Ⅱa） 722.77±41.68（Ⅲa）顯效組 19 722.68±47.17（Ⅰb） 790.95±44.90（Ⅱb） 738.55±39.98（Ⅲb）有效組 17 735.23±47.61（Ⅰc） 793.19±45.27（Ⅱc） 755.68±42.58（Ⅲc）無效組 6 754.73±42.98（Ⅰd ） 819.18±48.38（Ⅱd） 788.68±40.58（Ⅲd）

3.討論

鮮紅斑痣（PWS）是一種常見的先天性真皮內血管畸形，其病理表現為真皮乳頭層和網狀層的毛細血管和微靜脈擴張[18]。目前國內外治療PWS 的主流方法為脈沖染料激光，但其基愈率均不高。主要是因為激光的有效穿透深度較淺，而PWS 血管的深度較深，且激光穿透皮膚厚度越深，激光的能量越低[19]。故在術前對PWS 皮損的厚度進行測量對預判光動力治療的療效有重要的作用。

從1979 年Alexander 和Miller 第一次探討了高頻超聲應用于皮膚疾病研究的作用以來，高頻超聲技術已取得了很大的進展[20]。同其它的皮膚病理組織學及皮膚CT 等法相對，高頻超聲技術具有簡便、價格便宜、準確及無創的優點。因此，本文運用20MHz 高頻超聲對頭面部PWS 患兒在光動力治療前后皮損的厚度值進行了測量，同時對皮損對側正常皮膚的厚度也進行了測量。

為了減少在高頻超聲測量時可能受到的干擾，盡量控制可能影響鮮紅斑痣療效的客觀因素。為排除患兒體重、年齡、皮損部位等變量的干擾，本次均選用皮損位于面部的患兒。

本結果表明，皮損越薄療效越好，反之則療效相對較差。同時，光動力治療后皮損厚度較前有降低，說明光動力治療前后皮損厚度的變化情況可以用來評估光動力治療的療效。皮損厚度范圍在788.62±49.28μ m ～790.95±44.90μ m內的PWS 光動力療效較好，這可以指導對PWS 光動力治療前的預判。

本文不足之處，僅運用高頻超聲測量皮損皮膚的厚度來評判光動力治療PWS 的療效的可行性。擬在后續研究中，進一步對光動力治療前后不同部位、不同性別、不同年齡等變量用高頻超聲測量的皮損厚度進行分析，構建更加準確、完善的PWS療效預判及療效評估方案。

綜上所述，采用高頻超聲技術可精確測量PWS 患兒的正常皮膚、皮損部位皮膚的厚度。術前運用高頻超聲技術測量PWS皮損的皮膚厚度可以對光動力治療PWS 的療效進行術前預判；同時，對比術前、術后皮損的厚度變化可以對術后療效進行客觀評估。