高危孕產婦專案管理在妊娠合并肺動脈高壓孕產婦中的效果觀察

蔡錦燕 王曉云

（廣東省人民醫院< 廣東省醫學科學院> 廣東 廣州 510080）

高危孕產婦管理指根據孕婦五色分級管理（根據孕前期、孕中期可能發生的風險程度劃分成五種顏色：低風險-綠色、一般風險-黃色、較高風險-橙色、高風險-粉色、極高風險-紅色）結果將較高風險、高風險及極高風險孕婦轉入專家或高危門診，進行專案管理，整個孕期進行全程跟蹤。根據病情進行MDT 會診，選擇分娩方式及分娩時機，制定針對性的護理措施，開展優質護理服務。產后建立產后隨訪群，分時段、分病種進行重點回訪和跟蹤。

肺動脈高壓（PAH）指肺動脈循環血流受限引起肺血管阻力進行性增高并最終導致右心力衰竭的綜合征，其主要特征有肺小動脈的血管痙攣、內膜增生、中層肥厚、外膜增生、原位血栓形成、不同程度的炎癥和叢狀改變等。妊娠合并PAH 雖然發病率低，但仍是導致母嬰死亡率增高的最危險因素之一。死亡率達到17%～33%[1]。在五色分級管理中屬于紅色極高風險級別，需納入高危孕產婦專案管理。本研究現通過對妊娠PAH 孕產婦實行高危孕產婦專案管理，探討其對孕產婦妊娠結局的影響。現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年5 月—2019 年5 月在我院定期產檢的妊娠合并PAH的孕婦中選擇80 名孕婦作為研究對象。根據末次月經順序分為對照組和觀察組，每組40 人。對照組年齡（31.67±5.64）歲，初產婦25 人，經產婦15 人。觀察組年齡（30.3±5.47）歲，初產婦24人，經產婦16人。兩組一般資料比較，無顯著差異（P ＞0.05）。

納入標準：⑴單胎妊娠，根據病史/體征/心臟彩色多普勒超聲、心電圖、心功酶和心功能等明確診斷為PAH。根據UCG 測定的肺動脈收縮壓（SPAP)將患者分為輕中重度：輕度SPAP 為30 ～49mmhg；中度SPAP 為50 ～69mmhg；重度SPAP ≥69mmhg[2]。

⑵無傳染性疾病或特殊病毒感染，精神正常的孕婦。

1.2 方法

對照組采用常規孕產期護理，主要包括：①孕期管理：產前檢查從孕早期開始，頻率同正常妊娠。按時進行胎兒超聲檢查，及時觀察是否有胎兒宮內缺氧及胎兒生長發育遲緩現象。②病情觀察：重點評估心功能狀態及肺動脈壓力，警惕心臟衰竭誘發猝死。保證患者休息時間以及避免體重過度增長（飲食以高蛋白、高維生素、粗纖維食物為主，少鹽，少食多餐）。③心理干預：指導孕婦及家屬掌握妊娠合PAH 的相關知識（自我照顧、誘發心力衰竭的因素及預防、遵醫囑用藥）以緩解孕婦及家屬的焦慮心理。④分娩期護理：每15 分鐘測量孕婦的生命體征，及時評估孕婦的心功能。密切觀察胎兒及宮內情況，予持續的胎心監測。有情況謹遵醫囑而定[3]。予靜脈輸液或輸血時，嚴格控制輸液速度及輸液量，遵醫囑使用抗生素。⑤產褥期護理：密切注意心率、律的變化，觀察血氧飽和度和血壓的情況，及時發現早期心力衰竭的癥狀。根據產婦情況指導母乳喂養或人工喂養新生兒，針對病情嚴重的產婦可遵醫囑使用回奶藥。

觀察組在常規組孕產期管理基礎上增加高危孕產婦專案管理，主要包括：①分級：孕婦首次產檢時，對其進行分級。PAH患者均為紅色級別，需轉入專家或高危門診，并根據風險級別及病情變化及時調整產檢及治療方案。②跟蹤與隨訪：粉色級別以上孕婦，孕期的前20 周，每兩周行產檢1 次，后20 周后尤其是32 周后每周1 次。在我院孕產婦管理營APP 中登記孕婦的每次產檢日期，定時提醒孕婦就診，查看高危孕產婦的就診情況，定期追蹤各項檢驗及檢查結果，異常者需聯系督促就診。③定期行超聲心動圖檢查，測定肺動脈收縮壓、心臟射血分數、每分心排出量及室壁運動狀態。綜合評估孕婦的分娩時機、分娩方式。在分娩前完成血常規，凝血功能，生化指標，血栓彈力圖的檢查，每天監測凝血指標，分娩當天停用抗凝治療。做好備皮，配血及急救藥物等準備，通知嬰護及新生兒科醫生到場協助。④分娩期護理：實行一對一專人陪護，密切注意孕產婦各項生命體征以及時對癥護理。給予心理支持鼓勵，條件許可讓家屬陪產，減輕期焦慮情緒。⑤產褥期及產后護理：中重度PAH患者術后轉CCU監護，待病情穩定轉回病房。及時了解患者的疾病改善情況。觀察使用藥物后有無惡心、嘔吐、頭痛等不良反應。注意血壓和心率的變化，防止低血壓的發生。做好穿刺部位的消毒工作，避免注射部位的感染，注意局部皮膚有無滲血滲液。準確記錄產婦的出入量，調整容量負荷，維持血壓穩定，減少可能引起的循環波動的因素[4]。分娩后72小時內，應臥床休息，指導產婦行踝蹦運動和床上翻身，72 小時后在心臟功能允許的情況下，鼓勵產婦早下床適度活動，以減少墜積性肺炎和靜脈血栓的形成。出院后每星期對產婦進行隨訪一次，直至產后42 天。建立產后微信隨訪群，在群內發放前列地爾注射液皮下泵入降肺動脈壓力的操作視頻和指引，及時了解產婦肺動脈壓力、心臟功能、子宮恢復情況及心理需求，及時發現早期心力衰竭的癥狀。失訪者應及時上報婦幼系統。

1.3 觀察指標

觀察兩組孕產婦的分娩結局；對比兩組孕產婦的分娩方式。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

兩組孕產婦的分娩結局及分娩方式比較；觀察組的早產率和剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；而其它指標差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

3.討論

PAH 是育齡女性少見疾病，其早期一般無癥狀，妊娠可使PAH 病情加重。妊娠期婦女的循環血量隨著孕周的增大而增加,由于血流動力學的改變和耗氧量的增加，加重了合并心肺疾病孕產婦的肺動脈壓力，嚴重可致右心功能衰竭甚至死亡[5]。妊娠合并PAH 孕婦的分娩時機，需根據孕婦的孕周、心功能狀態、PAH程度來綜合評定。觀察組在孕期實施高危孕產婦專案管理時，定期追蹤及動態分析其心功能及肺動脈壓力水平，根據孕婦的身體機能情況評定分娩時機。陰道分娩時，在分娩方式上，輕度PAH患者且心功能良好者，可經陰道分娩。中重度PAH 患者早孕期可選擇靜脈麻醉下行清宮術，中孕期根據心功能和肺動脈壓力行引產術或剖宮取胎術。對于妊娠晚期合并PAH 患者，尤其是中重度PAH 患者，在分娩方式上建議剖宮產終止妊娠。在分娩后72 小時或幾天內，從收縮子宮的血自體回輸及外周與血管外室體液進入全身血管，這些生理變化可能會導致中度PAH 患者心肺功能衰竭或猝死，因此分娩和產后一周是PAH 患者特別危險的時期。中重度PAH 患者尤其是右心衰或有血流動力學不穩定證據的高危患者在分娩后建議轉CCU 監護,待病情穩定后轉回普通病房。觀察組在產后實行重癥監護及高級責任制護理，根據病情制定個體化的護理措施，確保產婦安全。在研究中，對照組有3 例孕產婦死亡及自動離院，觀察組無一人死亡。

表1 兩組患者的妊娠結局/分娩方式比較[n(%)]

綜上所述，妊娠合并PAH 患者發生率低，但對孕婦及胎兒的危害極大。在孕前期應綜合評估患者的肺動脈壓力及心功能狀態，決定是否適合懷孕。在受孕后應密切觀察及評估孕婦的妊娠風險、病情變化、心功能及PAH 的狀態，實行孕產婦五色分級及高危孕產婦專案管理，采用多學科團隊協作，適時使用降肺動脈高壓藥物；制定個性化的護理和就診計劃，特殊情況應急處理預案等，選擇合適的分娩時機及分娩方式，產后實行重癥監護及高級責任護理，開展優質護理服務，建立產后隨訪群，在出院后分時段、分病種進行重點回訪和跟蹤，以改善母嬰的預后。