不同劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果和母嬰結(jié)局影響

鄭煥金 陳新凱 陳少霞（廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院麻醉科 汕頭 515154）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)在孕婦分娩方式中占據(jù)的比例越來越大，但是剖宮產(chǎn)手術(shù)本身存在創(chuàng)傷以及手術(shù)時(shí)間長的特征，加之產(chǎn)婦處于特殊生理機(jī)能狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的耐受力下降，此外，產(chǎn)婦對(duì)疼痛的承受能力差，血壓、心率麻醉過程中波動(dòng)較為劇烈，是誘發(fā)產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。目前，臨床上用于剖宮產(chǎn)麻醉的藥物組合方式較多，選取安全有效，術(shù)后創(chuàng)傷小，對(duì)產(chǎn)婦造成心理創(chuàng)傷小的麻醉藥物組合是臨床上一直以來探討的重點(diǎn)[1]。芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，且對(duì)呼吸的抑制作用小，安全性高，布比卡因具有抗焦慮和清醒鎮(zhèn)痛的作用，能夠用于麻醉誘導(dǎo)[2]，7.5 mg為常用劑量，5 mg為小劑量，臨床上對(duì)于布比卡因聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉的給藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究對(duì)此進(jìn)行初步研究，旨在為改善剖宮產(chǎn)預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2017年1月—2018年12月收治的90例單胎行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦（ASA I～Ⅱ級(jí)）為研究對(duì)象。根據(jù)入院順序編號(hào)采取數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為A、B、C3組。經(jīng)分析，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前無高血壓、糖尿病史，且孕期血壓正常；②精神狀態(tài)穩(wěn)定且無相關(guān)精神疾病；③適合采用本研究中采用的麻醉方法，無麻醉禁忌癥；④患者及其家屬自愿簽署同意知情書，并積極參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心血管疾病；②肝腎功能衰弱及不全；③無法與醫(yī)生進(jìn)行正常交流。

1.2 方法：完善術(shù)前檢查，進(jìn)入手術(shù)室后，均開放外周靜脈通路，并對(duì)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉開始時(shí)，取左側(cè)臥位，選擇L2-3穿刺間隙為穿刺點(diǎn)，局部麻醉下行硬膜外穿刺置管術(shù)，置入硬膜外導(dǎo)管，再注入1%利多卡因5 mL，觀察10 min有無穿刺部位上下肋間和對(duì)側(cè)肋間皮膚出現(xiàn)皮膚感覺減退，先排除誤入硬膜外腔可能性，然后經(jīng)腰穿針0.1 mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因。A組給予布比卡因5 mg，B組給予布比卡因7.5 mg，C組給予布比卡因10 mg。三組術(shù)中芬太尼0.2 μg/kg·mim持續(xù)泵注，手術(shù)過程中根據(jù)收縮壓波動(dòng)幅度<20%使用七氟烷1%～3%維持麻醉及順阿曲庫銨，針對(duì)術(shù)后仍然出現(xiàn)較為明顯疼痛的，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，使用藥物為芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：3組均于麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)中 1h（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔管即刻（T5）不同時(shí)點(diǎn)心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）水平；②麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)3組術(shù)中七氟烷、舒芬太尼用量、清醒至拔管時(shí)間、拔管后5 min疼痛情況（采取視覺模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)估）以及新生兒Apgar評(píng)分；③不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)3組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)、成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或者采用方差分析。P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較：B組、C組T2、T3時(shí)刻MAP均低于 A 組，T2時(shí)刻 HR 低于 A 組（均 P<0.05），A 組 T1、T2、T3時(shí)刻 MAP、HR 均高于 T0時(shí)刻，C 組 T1、T2、T3時(shí)刻 MAP、HR 均低于T0時(shí)刻（均P<0.05），B組各時(shí)間點(diǎn)無顯著差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較（±s）

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較（±s）

注：aP<0.05，與 A 組比較；＃P<0.05，與 T0比較。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）HR（次/min）A組B組C組A組B組C組82.6±6.8 83.9±7.1 83.9±6.9 73.1±6.5 72.5±6.3 72.8±6.5 89.5±7.2＃88.6±7.3 72.2±7.3＃a 77.4±7.1＃73.9±6.5 69.4±6.6a 90.5±6.5＃83.6±6.1a 69.3±6.5＃a 82.5±7.1＃73.5±6.8a 67.2±6.9＃a 87.7±6.9＃83.7±6.6a 68.9±6.6＃a 76.6±7.5＃74.6±7.1 67.5±6.6＃a 82.5±6.6 84.7±7.1 78.9±7.3＃76.1±7.1 73.3±6.9 72.6±7.2 85.7±7.4 83.9±7.3 84.6±7.6 75.8±6.9 73.5±7.9 74.2±6.3

2.2 麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)：B組、C組七氟烷、順阿曲庫銨用量均低于A組（均P<0.05），且B組、C組拔管后5 min VAS評(píng)分均低于A組（均P<0.05），C組麻醉藥物用量及拔管后5 min低于B組，但是無顯著差異（均P＞0.05），三組新生兒Apgar評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 麻醉藥物用量及母嬰結(jié)局比較（±s）

表2 麻醉藥物用量及母嬰結(jié)局比較（±s）

注：aP<0.05，與A組比較。

組別 例數(shù)七氟烷（mL）順阿曲庫銨（μg）拔管后5min VAS評(píng)分新生兒Apgar評(píng)分（分）1min 5min A組B組C組30 30 30 92.6±16.3 58.6±9.5a 56.9±9.9a 45.6±6.7 23.5±7.1a 25.6±7.5a 5.6±1.3 0.7±0.2a 0.6±0.3a 8.5±0.7 8.6±0.6 8.7±0.7 9.2±0.5 9.1±0.6 9.2±0.4

2.3 蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較：B組、C組睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于A組（P<0.05），C組短于B組，但是無顯著差異（均P＞0.05）。見表3。

表3 蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：aP<0.05，與A組比較。

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間A組B組C組30 30 30 14.2±2.3 11.7±2.1a 10.9±2.2a 28.9±2.4 19.6±2.6a 18.7±2.8a 24.6±3.9 16.5±3.1a 15.6±2.5a 8.2±1.2 5.3±1.3a 5.1±1.4a

2.4 不良反應(yīng)：A組術(shù)中出現(xiàn)1例寒戰(zhàn)，1例術(shù)后嗜睡，B組術(shù)后惡心1例，C組術(shù)中出現(xiàn)低血壓1例，術(shù)后出現(xiàn)頭痛1例，均經(jīng)處理好轉(zhuǎn)，3組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)成為臨床產(chǎn)科解決難產(chǎn)、妊娠合并癥的重要手段之一，約18%的產(chǎn)婦因產(chǎn)道、產(chǎn)力和胎兒等選擇剖宮產(chǎn)，已經(jīng)成為一種常規(guī)的手術(shù)方式。但是由于手術(shù)作為刺激源，對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體產(chǎn)生一定的影響，且加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡、更改神經(jīng)和減少大腦血流量等，可引發(fā)心理及生理應(yīng)激反應(yīng)。尤其是女性妊娠期病理生理發(fā)生了一系列明顯的變化，包括循環(huán)血量增多、代謝和氧耗增加、血容量增加（血液高凝狀態(tài)）等，剖宮產(chǎn)術(shù)中若無完善鎮(zhèn)痛可出現(xiàn)劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)因孕產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的耐受力下降，會(huì)在一定程度上致使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，有文獻(xiàn)報(bào)道，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中部分產(chǎn)婦極易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，且麻醉時(shí)間明顯延長，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良作用等[3]。

隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步及人們對(duì)于舒適的追求，麻醉的使用越來越普遍，良好的鎮(zhèn)痛麻醉操作能夠顯著減少手術(shù)過程中不良情緒，芬太尼是一種強(qiáng)效的μ阿片受體鎮(zhèn)痛劑，脂溶性較強(qiáng)，易穿過血腦屏障與腦內(nèi)的μ阿片受體結(jié)合，發(fā)揮強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，使用安全性高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，血壓的劇烈波動(dòng)與芬太尼總量及靜注速度相關(guān)，靜注芬太尼單獨(dú)使用總量偏大，會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能增強(qiáng)，循環(huán)系統(tǒng)與血壓水平波動(dòng)較為明顯，術(shù)中心率變化主要隨著血壓波動(dòng)而反射性變化[4]。布比卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有呼吸抑制作用弱、成癮性低等優(yōu)點(diǎn)，且不增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，吳德文[5]研究表明0.5%布比卡因聯(lián)合芬太尼腰部麻醉用于二次剖宮產(chǎn)可保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性高。本研究觀察不同劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果和母嬰結(jié)局影響，結(jié)果顯示B組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較弱，安全性更好，同時(shí)，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量明顯減少，有利于術(shù)后的早期康復(fù)。

評(píng)價(jià)麻醉方法安全性的另一指標(biāo)為蘇醒期各指標(biāo)，蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)，表現(xiàn)為麻醉蘇醒后意識(shí)和行為分離，不合作及偏執(zhí)等行為，不僅對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，而且對(duì)生理功能造成損傷，蘇醒期躁動(dòng)使循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈波動(dòng)，容易引發(fā)氣管痙攣，導(dǎo)致呼吸困難；肢體不受控制的亂動(dòng)會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)面出血的可能，嚴(yán)重者甚至威脅生命[6]。本研究中B組蘇醒各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于A組，且不良反應(yīng)輕微，提示對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻醉給予布比卡因7.5 mg，麻醉效果及安全性好。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，給予布比卡因7.5 mg血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且可減少麻醉藥物用量，應(yīng)用安全。但是本研究缺乏對(duì)蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)考察，尚未展開研究對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，在此后工作中將進(jìn)一步總結(jié)。