基于事前審核探討審方中心平臺在臨床合理用藥中的應用△

鐘榮翠 常惠禮 李偉娟 鄧惠容 鄧聯丙 成鳳英 張 瑩 鄧 欣 江 晟 麥露絲（廣州醫科大學附屬第六醫院，清遠市人民醫院藥學部 清遠 511518）

醫囑的前置審核是藥師參與臨床合理用藥的重點環節，也是保障臨床合理用藥的重要基礎[1]。根據2018年《醫療機構處方審核規范》等文件，醫療機構可采用適當的信息系統輔助藥師開展處方前置審核。我院在2017年開始使用合理用藥管理系統（具備事前干預及事后點評功能模塊），在此基礎上，2018年建立了審方中心平臺，目前實現了住院全醫囑的前置審核，把住院醫囑審核步驟提前到繳費前，并將住院醫囑審方模式由單純人工審核轉變為系統預審核+人工復審核模式，符合國家《醫療機構處方審核規范》。現對審方中心平臺運行一年多來的情況進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 資料收集與整理：從HIS系統收集審方中心平臺上線后我院2018年6月—2019年8月的住院醫囑審核數據。

1.2 方法

1.2.1 審方模式：藥學部組建具有一定審方能力的審方小組，并定期進行培訓和考核。住院醫囑采用臨床藥師（一般審核各自的專科的醫囑）+住院藥房一線藥師的審方模式。為提高審方的效率和質量，借助審方中心平臺，利用信息系統對不合理醫囑的警示信息，輔助藥師審方。遇到問題醫囑藥師可在線與醫師進行實時有效的溝通，及時修改。

1.2.2 知識庫的構建、維護、警示級別設置：審方藥師根據審方需求對系統的審核規則進行自主維護，一般將藥品說明書作為通用規則維護到知識庫，對有備案的超說明書用藥和一些指南等權威資料的內容也維護到知識庫，給藥師審方提供較有力的依據。根據不合理醫囑類型系統設置0～8級的警示級別，當醫師開具醫囑觸犯知識庫的用藥規則時，根據醫囑問題的級別，系統分別在醫生端和藥師端的工作站設置不同級別的警示，0～3級為系統用藥溫馨提示，4～7級為慎用、禁忌，8級為明確禁忌，系統可直接攔截，醫生無法保存該醫囑[2]。藥師通過設立干預規則、審核規則，實現了不合理醫囑第一道關卡、第二道關卡的有效攔截作用，在臨床合理用藥中起到重要的醫囑審核把關作用。

2 結果

2.1 住院醫囑審核情況統計：2018年6月—2019年8月，住院醫囑總數為2426355組，通過系統8級直接攔截1833組，藥師人工審核醫囑368880組，干預醫囑1383組。

表1 住院醫囑審核情況

2.2 不合理醫囑類型統計

表2 不合理醫囑類型構成比

3 討論

3.1 藥師自主設置醫囑審核規則，有效進行醫囑的系統預審核：藥師通過不斷自主維護審核規則，對于明確禁忌的系統設置8級自動攔截級別，以阻止醫師開具處方，警示的內容一般為無循證醫學證據的超說明書用藥，配伍禁忌，兒童、孕婦、哺乳期禁用，給藥途徑禁用，肝、腎功能不全禁用，其他禁忌用藥等。審方中心平臺運行以來共有效攔截1833組醫囑（典型案例為：高錳酸鉀外用片開具口服；男性開具克霉唑陰道片等），從源頭上有效地阻止用藥風險，充分發揮第一道關卡作用，提高臨床合理用藥水平。

3.2 藥師進行人工復審核醫囑，確保用藥安全：醫囑發送至藥房后進入審方中心平臺，藥師利用系統的警示信息對醫囑進行人工復審核，遇到問題醫囑在線實時反饋給開醫囑的醫師，審方中心平臺運行以來，藥師人工復審核醫囑368880組，干預醫囑1383組，充分發揮第二道關卡的作用，有效提高醫囑的合格率，確保用藥安全。

3.3 不合理醫囑類型分析：由表2可以看出，藥師審方時干預的不合理醫囑，主要有用法用量不適宜、溶媒選擇或配制濃度不適宜、給藥途徑不適宜、重復用藥等，占比82.64%，根據八零二零法則降低這4類不合理醫囑，可大大降低藥師與臨床醫師溝通的時間提高藥師審方的效率。

用法用量不適宜的部分案例：病例1：80歲男性，診斷：頭部外傷，醫囑開具酚磺乙胺注射液1 g ivdgtt st，分析：單次給藥劑量過大，建議靜滴一次用量為0.25～0.75 g；病例2：41歲男性患者，診斷：肺部感染，醫囑開具蘇黃止咳膠囊 1.8 g，po，Tid，分析：單次給藥劑量過大，建議單次給藥1.35 g；病例3：79歲男性，診斷：骨質疏松癥，醫囑開具碳酸鈣 D3片 0.6 g，po，tid，分析：日劑量過大，建議一次0.6 g，一日1～2次給藥。

溶媒選擇或配制濃度不適宜的部分案例：病例1：50歲女性，診斷：異常子宮出血，醫囑開具蔗糖鐵注射液100 mg+5%GS250 mL，分析：溶媒選擇和配制濃度不適宜，建議蔗糖鐵注射液100 mg最多稀釋至100 mL生理鹽水中。病例2：59歲女性，診斷：尿毒癥，醫囑開具右美托咪定注射液400 μg+NS48 mL靜脈泵入，分析：藥物濃度超過規定給藥濃度限制，右美托咪定注射液宜用生理鹽水稀釋濃度為4 μg/mL；病例3：54歲男性，診斷：腎功能不全，醫囑開具注射用水溶性維生素+5%GNS500 mL，分析：注射用水溶性維生素不宜選用含電解質的葡萄糖注射液。

給藥途徑不適宜的部分案例：病例1：56歲男性，診斷：胸悶查因，醫囑開具奧美拉唑粉針40 mg+NS100 mL ivgtt st，分析：給藥途徑不適宜，現供應的該針劑只適合靜脈推注給藥。病例2：67歲男性，診斷：肺部感染，醫囑開具復方異丙托溴銨溶液（吸入用）2.5 mL po q8 h，分析：給藥途徑不適宜，本品宜霧化吸入用。病例3：51歲男性，診斷：重癥肺炎，醫囑開具氨溴索注射液30 mg+NS100 mL沖洗用st，分析：給藥途徑不適宜，本品宜靜脈注射或滴注。

重復用藥的部分案例：病例1：51歲女性，診斷：胸部外傷，醫囑開具艾瑞昔布片0.1 g po bid+帕瑞昔布粉針40 mg iv qd，分析：兩種藥均為非甾體類抗炎藥，同類藥物不宜聯合使用；病例2：59歲女性，診斷：腎功能不全，高血壓，醫囑開具厄貝沙坦片150 mg po qd+纈沙坦膠囊80 mg po qd，分析：兩種藥均為血管緊張素受體拮抗劑，不宜聯合使用；病例3：71歲女性，診斷：肺部感染，醫囑開具溴己新片8 mg po tid+氨溴索片30 mg po tid，分析：氨溴索為溴己新在體內的代謝物，不建議兩藥聯合使用。

針對上述問題，今后繼續加強干預規則的維護，以便更多的信息在醫生端進行警示提醒，必要時把警示級別提高。各專科的不合理醫囑藥師分析整理后加強與臨床醫師的溝通，避免再犯，從源頭上減少不合理醫囑，發揮第一道關卡的作用。

醫囑審核是臨床合理用藥監控的重要一環，系統知識庫的構建與完善在藥師審方過程中具有極其重要的作用，系統的警示信息有助于藥師在審方時快速判斷醫囑的合理性[3]。此外，審方藥師團隊需不斷提升專業技能，把好第二道關卡。

4 小結

我院建立的事前審方系統運行良好，效果尚可，并成為我院2019年通過智慧醫院HIC5級評審不可或缺的合理用藥支撐體系[4]。事前審方中心平臺的建立具有極其重要的作用：建立豐富的醫藥知識庫，為醫生和藥師的工作提供極大的便利，藥師可實時進行醫囑審核，及時發現不合理醫囑并干預，利用信息化手段，彌補了單純的人工審核的各種缺陷，對不合理醫囑分析更全面和科學，從而有效規范醫師的處方行為，提高醫囑的合格率，提升臨床合理用藥水平，降低用藥風險[5]。