體表雙定位法射頻消融術(shù)在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

孫延水，賈國利，楊淑燕

（河北省承德縣醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

原發(fā)性肝癌是第六大全球惡性腫瘤[1]，其中50%以上發(fā)生在中國[2]。70-80的肝癌確診時已在中晚期[3]，5年生存率低[4]，射頻消融具有創(chuàng)傷小，安全可靠的優(yōu)點[5]。對于直徑≤2cm的肝癌，尤其是中央型，射頻消融的療效甚至由于手術(shù)治療[6]。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備及介入治療的發(fā)展，目前射頻消融術(shù)已成為原發(fā)性肝癌的主要治療方法之一。影像引導(dǎo)設(shè)備有超聲、CT、磁共振及X線、經(jīng)腹腔鏡超聲引導(dǎo)等，目前應(yīng)用較普遍的設(shè)備有，超聲引導(dǎo)及CT引導(dǎo)，CT引導(dǎo)因不受氣體的干擾，操作簡便于臨床工作中的到了廣發(fā)的應(yīng)用。一般情況下我們選擇穿刺點和病灶相同的橫斷層面，這樣操作簡單，控針容易。對于靠近膈肌、門靜脈、肝靜脈、及胃腸道的肝癌，臨床工作中，于病灶相同橫斷層面選擇穿刺點，穿刺路徑上可能有膈肌、肺、門靜脈或肝靜脈等，如穿刺點與病灶選擇同一橫斷面，穿刺針需經(jīng)過上述重要部位，容易引起氣胸、血胸、腹腔出血，胃腸道損傷等并發(fā)癥。有時會造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。本研究的目的是穿刺點和病灶選擇不同的橫斷面，避開重要的臟器或血管，通過雙定位法，即同時定位穿刺點和病灶，采用兩點決定一條直線的原理，使穿刺針精準(zhǔn)到達腫瘤部位。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年1月至2019年10月承德縣醫(yī)院收治的106例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）部分病例經(jīng)穿刺活檢取病理檢查確診為原發(fā)性肝癌。（3）腫瘤靠近膈肌、胃腸道、肝靜脈或門靜脈，腫瘤所在橫斷層面有膈肌、肺、門靜脈或肝靜脈等重要臟器或血管，不適宜所選穿刺點與病灶位于同一橫斷層面的患者。（4）經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后，腫瘤內(nèi)見碘油沉積的患者。隨機分成對照組和研究組，研究組采用體表雙定位患者53例，其中男35例，女18例，穿刺點位于病灶下方，距離病灶大于5厘米40例，2-3厘米13例。（5）病灶最大直徑小于3厘米。對照組采用傳統(tǒng)定位（只定位穿刺點，以18G穿刺針引導(dǎo)穿刺）53例，其中男30例，女23例。

1.2 方法

全部病例均在美國GE公司BrightSpeed 16層螺旋CT下進行，射頻消融設(shè)備為珠海和佳公司生產(chǎn)的冷極射頻消融設(shè)備，射頻針為16G，20mm或16G 25mm。所有病例射頻消融術(shù)前1月行原發(fā)性肝癌動脈化療栓塞術(shù)。目的是阻斷腫瘤血供，減少血流帶走射頻消融針的熱量，使病灶消融更徹底，另外，病灶內(nèi)沉積的碘油利于術(shù)中腫瘤定位。射頻針經(jīng)穿刺點對準(zhǔn)病灶方向，斜行穿刺。穿刺針準(zhǔn)確刺入病灶后。連接射頻消融裝置，射頻消融12分鐘，消融溫度70-99℃。本文以肝右葉靠近膈肌的腫瘤為例，討論定位方法。一般選擇穿刺病灶所在最大層面，如病灶內(nèi)有壞死，則穿刺病灶未壞死部位，還可根據(jù)PET-CT穿刺腫瘤顯像劑濃聚明顯處。患者仰臥位，結(jié)合已查的CT片大致判斷病灶部位及預(yù)穿刺點，固定兩個定位柵格于前腹壁及右側(cè)腹壁，行上腹部CT平掃，層厚5mm，層間隔5mm。腹部CT平掃后，打開激光定位線，將激光定位線調(diào)整至病灶所在橫斷面，于前腹壁，病灶所在層面激光線和病灶所在位置縱行柵格交叉點，記號筆做十字標(biāo)記，定位病灶部位。于右側(cè)腹壁病灶下方一個或數(shù)個層面，病灶所在冠狀層面（以縱行柵格尋找），將激光定位線調(diào)整至所選擇穿刺點部位，激光線和所選穿刺冠狀面交叉部位，記號筆做十字標(biāo)記。（圖A、B、C、D）病灶部位與穿刺點位置確認準(zhǔn)確后，開始穿刺。以局麻針局麻至肝背膜下。囑患者平靜呼吸，穿刺時呼吸幅度不可有大的變化。以射頻針測量兩個十字標(biāo)記的距離，如果穿刺路徑周圍有重要的器官，需測量穿刺點至重要器官與穿刺點所在橫斷層面的垂直距離，以免射頻針刺入方向錯誤損傷重要臟器。射頻針經(jīng)穿刺點對準(zhǔn)病灶方向，斜行穿刺，如穿刺路徑周圍有重要器官，如膽囊等，需分步穿刺，第一次進針深度不超過穿刺點至重要器官的垂直距離，然后再次CT掃描確認穿刺針的穿刺方向，如方向準(zhǔn)確，再次進針至病灶，如有偏差，重新調(diào)整穿刺針方向后再次進針。直至穿刺針準(zhǔn)確刺入病灶。連接射頻消融裝置，射頻消融12分鐘，消融溫度70-99℃。患者術(shù)后1月復(fù)查磁共振平掃加增強評價治療效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將研究組與對照組依據(jù)一針成功率進行對比分析，采用SPSS 19.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，一針刺中率采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)定位組（僅定位穿刺點）53例患者中，一針刺中病灶為12例，一針刺中率為22.7%。體表雙定位組53例患者中37例均一針到達病灶部位，一針刺中率為69.8%，（χ2=21.8，P＜0.01）。二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。體表雙定位組未能一次刺中病灶的患者中，10例為穿刺路徑周圍有膽囊、結(jié)腸、腎臟等重要器官，為防止損傷重要臟器而采用分步進針法。1例因術(shù)者持針偏斜，導(dǎo)致穿刺針偏離病灶層面所致。1例為患者定位后雙上肢位置改變導(dǎo)致肋間隙位置改變所致（患者由雙手抱頭位置改變?yōu)槠椒庞谏眢w兩側(cè)），4例為患者呼吸運動過大，病灶移動幅度較大所致。所有病例除疼痛，惡心，嘔吐，間斷發(fā)熱，肝臟包膜下少量積液外。無血氣胸，膽脂瘤，膽道損傷，腎臟損傷，腸道損傷及肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1月復(fù)查，53例病灶50個完全壞死，磁共振增強檢查病灶無增強。病灶壞死率為94%。

3 討論

原發(fā)性肝癌占惡性腫瘤病死率第3位[7]，手術(shù)仍為早期肝癌的首選治療方式[8]，但接受手術(shù)切除的患者不到30%[9]，部分患者就診時因肝硬化，腫瘤位置不良，腫瘤為多中心等原因，手術(shù)切除風(fēng)險大且預(yù)后欠佳[10]，腫瘤位于肝臟深處的患者，腫瘤切除難度較大[11]，腫瘤局部消融在肝癌中療效顯著[12]，原發(fā)性肝癌的射頻消融術(shù)有多種影像引導(dǎo)穿刺方法，超聲具有實時，穿刺準(zhǔn)確的特征，但對于一次穿刺不成功的患者，再次穿刺可因射頻針帶入的氣體影響對病灶位置的觀察，可導(dǎo)致穿刺失敗，對于肝癌位于膈下的，由于肺內(nèi)氣體影響，部分病灶觀察不清晰。由于射頻消融術(shù)中病灶氣化，如果對消融不滿意，再次進針，由于氣體的影響，不能準(zhǔn)確判斷腫瘤部位，可導(dǎo)致射頻消融治療失敗。多數(shù)肝癌具有肝硬化背景，肝臟內(nèi)部回聲彌漫紊亂，使得腫瘤與較大肝硬化結(jié)節(jié)分辨困難，使得部分腫瘤因顯示困難而無法有效引導(dǎo)，磁共振引導(dǎo)射頻消融要求對所有設(shè)備和儀器必須兼容，切治療費用高，不易推廣。常規(guī)僅CT定位穿刺點行肝癌射頻消融的方法，帶有一定的盲目性，需用較細的引導(dǎo)針試穿刺，根據(jù)引導(dǎo)針的進針路徑來決定射頻消融針的走向，即增加了患者的創(chuàng)傷，穿刺速度又慢，因需反復(fù)調(diào)整進針路徑，容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本方法采用兩點決定一條直線的原理，分別將穿刺點與腫瘤部位于體表定位后以簽字筆做十字標(biāo)記，術(shù)者穿刺過程中即可看到穿刺點，又可看腫瘤所在部位，穿刺方向明確，使穿刺的準(zhǔn)確性明顯提高，也減少了傳統(tǒng)僅行穿刺點定位術(shù)中繁瑣的冠狀面重建及角度計算。我們所選穿刺層面為腫瘤所在冠狀面，穿刺針無需前后調(diào)整方向，只需保持同一冠狀層面，向頭側(cè)進針即可，無需向腹側(cè)或背側(cè)調(diào)整進針，使穿刺過程變得簡單。該方法可應(yīng)用于肝內(nèi)其他部位腫瘤、肺部腫瘤及身體其他部位腫瘤的引導(dǎo)穿刺，隨著穿刺技術(shù)的逐漸熟練，一針刺中病灶率將逐漸提高。

4 結(jié)論

體表雙定位法原發(fā)性肝癌的射頻消融可提供準(zhǔn)確的穿刺路徑，明顯減少肝臟損傷，減少并發(fā)癥，并可明顯縮短手術(shù)時間，特別是對初學(xué)者，可明顯減少穿刺風(fēng)險，值得推廣。

圖A者，男，75，原發(fā)性肝癌肝脈化療栓塞術(shù)后，肝癌病灶（箭頭示）碘油沉積不良。十字箭頭處定位病灶所位置。

圖B肝癌病灶下方5厘米病灶所在冠狀面以鉛號定位穿刺點，箭頭示：鉛號。

圖C冠狀面重建示穿刺針穿刺方向。（直箭，穿刺針；彎箭，病灶）。

圖D中穿刺示意圖，（彎箭為病灶所在部位，直箭為穿刺點位置。