射頻消融術對陣發性房顫患者心臟結構和功能影響

劉廣交

（廣東省梅州市中醫醫院一內科，廣東 梅州）

0 引言

陣房性房顫是臨床上最常見的慢性和反復發作性快速心律失常，藥物控制效果差，且復發率高[1]，自從1996年人類第一次以射頻消融治療陣房性房顫，其通過在局部升溫達到破壞心律失常病灶。目前，射頻消融已經成為房顫的一線治療，被國際多個主要心律失常學會指南推薦，本研究在回顧性對比陣房性房顫患者射頻消融術后心臟超聲的改變[2]，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年08月在我院心內科接受三維電解剖標測系統（CARTO）指導下行PVI術的40例陣發性房顫患者為研究對象，其中男性24例，女性16例，年齡23～74歲，平均（55.1±10.7）歲。房顫病史1～10年，平均（3.4±1.8）年。所有患者均曾使用抗心律失常藥物但均未能控制房顫的復發。排除合并甲亢、心肌病、瓣膜病、先心病、急性心肌梗死及嚴重左心功能衰竭的患者。入選對象術前經食道超聲心動圖檢查無左心耳及左心房血栓，符合2014美國房顫管理指南[3]規定的診斷標準及房顫介入治療指征，均同意接受導管消融治療并簽署知情同意書。

1.2 射頻消融方法

局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈放置十極冠狀靜脈竇電極，經右側股靜脈途徑送入Swartz鞘，鞘管內注射肝素3000U抗凝，行房間隔穿刺成功后給予普通肝素100IU/kg，再檢測活化凝血時間（ACT）追加肝素，使ACT維持于250～350 S。通過標測消融導管在CARTO指引下在左心房采點行左心房三維解剖重建。然后沿肺靜脈口心房側環形放電，消融終點是達到同側上，下肺靜脈電隔離，用肺靜脈環狀電極驗證全部肺靜脈均實現電隔離后結束手術[4]。

1.3 術后用藥

①口服華法林3個月（2.5～5mg/d），控制INR2-3之間，根據患者出血、卒中風險積分確定是否停用；②口服抗心律失常藥至術后3個月，若心律持續為竇性則停用。

1.4 觀察指標

患者術后至3個月期間返回醫院門診隨訪，詢問有無房顫復發及術后并發癥的相關癥狀發生，進行常規心電圖和24小時動態心電圖檢查及超聲診斷儀檢查心臟結構和功能狀態，以判斷是否出現快速型房性心律失常，如果術后3月內后有房顫、房撲及房性心動過速等復發的相關心電生理證據，則判定為復發；復查心臟彩超對比了解心臟結構的變化。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床基本資料

40例陣發性心房纖顫患者術后均恢復為竇性心律，術后均恢復為竇性心律；隨訪3個月后發現33例術后無房顫發作入選為成功組；有7例患者復發入選為復發組。

2.2 心臟超聲結果

陣房性心房纖顫患者術前、術后左房及左心室射血分數變化（見表1）。3個月后成功組患者左心房（LAD）較復發組減小，復發組LAD術后三月和術前對比無明顯變化，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后左心室（LVEDd、LVEDs）較術前減小，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；3個月后成功組LVEF增加，而復發組LVEF無明顯增加，但兩組對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 術前、術后超聲結果對比

表1 術前、術后超聲結果對比

注：與術前比較，成功組術后（LAD）較復發組減小，兩組對比差異有統計學意義(*P＜0.05)。

3 討論

陣發性房顫是臨床上最常見的心律失常之一，大部分研究認為房顫一旦發生即可出現左心房擴大和功能的變化。房顫的絕大部分激動點位于肺靜脈，且肺靜脈還參與了房顫的維持機制，所以RFA通過逐點消融進而完成節段性或環肺靜脈電隔離，形成肺靜脈左心房的完全電隔離，即肺靜脈隔離（pulmonaryvein isolation，PVI），目前指南推薦使用導管消融替代抗心律失常藥物作為治療陣發性心房顫動的一線治療方法[5]。

左心房對維持正常的左心室功能起著重要作用，左心房不僅充當管道，在左心室舒張早期輸送血液由肺靜脈進入心室，亦作為血液存儲容器，在左心室收縮期間存儲血液，在左心室處于舒張晚期心房輔助泵的收縮功能可使得左心室充盈血量增加，因此，左心房通過其儲存功能、管道功能和輔助泵功能對左心室充盈和維持正常心排出量起著重要作用[6]。房顫患者心房結構和功能的變化主要表現為結構重構及電重構，二者被認為是心房顫動維持的基礎，電重構已經被廣泛研究[7]，但結構與功能重構對左心房的影響目前尚不完全清楚。

環肺靜脈射頻消融是抑制電重構的重要手段，但射頻消融的范圍往往比較大，因此越來越多的研究開始關注射頻消融術后左心房功能是否受到影響[8]。本實驗中，即刻PVI即時成功率為100%，其療效很好，三個月后房顫復發率為較低，為17.5%。早在2003年有學者就發現房顫發作越頻繁，會使患者左心房功能受損愈明顯[9]，所以左心房結構與功能的變化與房顫的發生和維持密切相關。本研究結果顯示成功組患者術后3個月復查左心房的較術前明顯縮?。≒＜0.05），而復發組左心房術前術后無明顯改變，提示成功的射頻消融術有利于左心房結構的改善，左心房重構參與了房顫的發生和維持機制，左心房功能改善可能與成功消融對心房肌細胞的特性得到長期恢復產生有利的影響[10]，術后左心房結構重構可以逆轉。

房顫患者由于失去了心房的有效收縮，從而容易導致左心功能的受損，可使左心室每搏量降低20%～30%。成功的射頻消融術可對改善左心房的輔助泵功能的作用至關重要。在本實驗中，術后成功組左心室收縮功能較術前均稍高，而復發組無明顯改善，但術后和復發組對比兩組差異無統計學意義（P＜0.05），考慮左心房泵功能在射頻消融術后一段時間能夠間接改善左心射血分數，我們對機制方面作出推測，考慮為消融術后左心房變小，而消融成功后左心房內電重構得以逆轉，恢復了左心房心肌細胞的特性，從而心肌應變能力葉得以改善，左心房輔助泵的收縮功能增加左心室充盈，提高射血分數[11]；我們同時觀察到術后成功組患者的左心室大小有所縮小，而復發組左心室無明顯變化，兩組對比差異也無統計學意義，有可能為我們研究時間過短，需要增加隨訪時間再進一步觀察，隨時間推移左心房功能將可能得到進一步的改善。

心房結構重構參與了房顫的發生和維持機制，本實驗提示成功的射頻消融可逆轉左心房重構，隨著射頻消融技術的不斷，這項技術在陣發性心房纖顫患者的應用會更加廣泛，使越來越多的房顫患者獲益，本研究是是回顧性研究，病例相對少、研究時間相對短，其作用的確切機制及遠期療效，應擴大樣本量進一步研究增加循證醫學證據。