中藥外敷與PRP局部注射基于同一療法治療足底跖筋膜炎

杜晨飛，王上增，張英杰，鄭福增★

（1.河南省中醫院，河南 鄭州；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州）

0 引言

跖筋膜炎現通常定義為足底區的一種退變性無菌性炎癥（過程），臨床實際中與“足底筋膜炎”“跟痛癥”實屬一種疾病。通常以足跟前內側區域站立痛、行走痛為主要臨床表現，患者往往懼行走；臨床體格檢查通常存在位置固定不變的跟骨前內側壓痛，甚至拒按反應，而局部并無其他諸如軟組織腫脹、膚色改變等異常陽性體征表現。對于跖筋膜炎具體治療方案，并無統一指南方案，反而林林種種，諸如中醫針灸推拿、小針刀松解，局部類固醇激素封閉、康復拉伸及定制矯形器具，但實際報道效果差異很大，尤其容易遷延轉為慢性頑固性，復發率亦相對明顯[1]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）作為自體靜脈血分離萃取物質，含有大量組織生長修復因子，基礎研究其對于不同類型組織均有一定修復作用，逐漸在實際臨床得到越來越大的關注；體外沖擊波（Extra-corporeal shock wave therapy,ESWT）作為一種種綠色無創輔助療法在骨科應用越來越廣泛，廣泛用于骨折愈合不良、骨質疏松及早期股骨頭壞死的保守治療；基于其實際物理效應，用于跖筋膜炎的治療理論上應當是可行的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫院關科門診收治的筋膜炎（頑固性）患者60人，隨機分為對照組和觀察組各30人；觀察組女性19例，男性11例，37-61歲，平均（46.7±9.2）歲，平均體質量指數為（22.7±6.3）；對照組女性21例，男性9例，43-57，平均年齡（43.4±13.3），平均體質量指數為（24.6±4.8）。所有患者病程遷延1個月以上，且為單側發病；治療前兩組患者一般治療對比無差異（P＞0.05），組間具有可比性。詳細一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入標準

①依照美國足踝外科協會診斷標準[2]，診斷為跖筋膜炎者；②因納入慢性頑固性患者，需病程遷延數日或數月者；③此次治療前1個月內未進行其他手段干預，尤其此前1月未進行過局部類固醇激素封閉干預；所有患者遵循自愿一致原則，并經倫理委員會批準。

1.3 排除標準

①足底、足跟部既往外傷所致遺留創傷性病變患者；②先天足弓結構異常者；③自身凝血機制異常者（富血小板血漿需自身靜脈血分離萃取并回注）。

1.4 治療方法

1.4.1 PRP分離萃取與注射

按照兩步離心法[3]進行萃取制備，將抽取的靜脈血15mL置于含有5mL枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻放入離心機并配置平衡；根據離心機（安信醫用離心機，型號AXTD530，安信實驗有限公司）參數，首次離心次采用1600轉/分進行離心10min，首次離心完畢，共分上中下3層，以專用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3mm處（共約10mL）以備二次離心，剩余棄用。二次離心3500/轉分進行10min的2次離心，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4的（7.5mL）以專用長頭注射器抽取并棄用，剩余1/4（2.5mL）即為含白細胞富含血小板血漿；患者俯臥，保持踝關節輕度跖屈以保證筋膜組織處于相對松弛狀態，檢查并進行記號筆標記痛點最為明顯不部位；完成常規碘伏溶液消毒與鋪巾，常規2%利多卡因于脛后行神經阻滯，而后進行PRP于標記部位穿刺注射；1次/5天，共2周3次治療；在每次注射后行ESWT沖擊。

1.4.2 沖擊波治療

觀察組在完成PRP注射后，清理局部，以使足底局部清潔干燥，俯臥位或仰臥位行ESWT沖擊治療。以足底筋膜區局部疼痛及壓痛明顯部位行沖擊治療。沖擊波治療：頻率：2～3HZ，沖擊2500～3000次，治療深度為50～100mm，能量3～8級，每次行約30分鐘，1次/5天，ESWT時，指導患者盡量使足處于跖屈位以同樣保證筋膜松弛狀態；沖擊波儀器（深圳市慧康醫療器械有限公司，型號HK.ESWO-AJⅡ，產品標準YZB/國6076-2013），2周共3次治療；對照組除ESWT治療外，于足底筋膜區處進行中藥外敷，選用河南省中醫院院內經典配方——“熱敷一號”，具體藥物：威靈仙60g、透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝，以上諸藥各30g；艾葉、土鱉蟲、川芎、姜黃、蘇木、紅花，各20g；川烏、草烏，各15g；細辛、沒藥、乳香，各10g；以上藥物打碎并以陳醋調拌干濕適度，裝入大小適合的布包，上鍋蒸約20分鐘，而后取出放置足底筋膜區熱敷大約20-30分鐘；每天熱敷2次，每付藥包用3天共6次，熱敷亦共進行2周。

1.5 療效評定標準

所有患者在治療后行跖筋膜炎療效評定：患肢原足局部疼痛完全緩解消失，行走活動如常，評價為治愈；疼痛減輕明顯，行走活動基本正常評為顯效；疼痛較前有一定緩解，但行走活動尚受一定影響、評為有效；若原足部疼痛幾乎無明顯改變，行走活動依然受限則評為無效[4]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 觀察對比指標

在治療前對兩組患者行VAS及美國足踝外科協會AOFAS評分[5]進行記錄，同時在治療后1周、1月時再次進行VAS及AOFAS評分記錄，并進行組間橫向、組內縱向比較分析。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 VAS及AOFAS評分對比

治療后兩個時間點組內縱向比較，無論VAS還是AOFAS均有改善，兩時間點與治療前對比均有統計學意義（P＜0.05）；兩組橫向對比，治療后兩個時間點，無論VAS還是AOFAS，觀察組均優于對照組，且對比存在統計學意義（P＜0.05）；詳見表2。

表2 VAS及AOFAS評分

表2 VAS及AOFAS評分

注：P＜0.01表示對比差異具有統計學意義；a、b別指治療后1周、1月組內與治療前對比。

觀察組（n=30）對照組（n=30） t P VAS（分）治療前 6.4±1.1 5.9±2.3 1.07 P＞0.05治療后1周 2.7±0.7a 3.1±0.3a 2.88 P＜0.01治療后1月 2.1±0.4b 2.9±0.6b 6.08 P＜0.001治療前 56.6±7.8 58.3±8.2 0.82 P＞0.05治療后1周 86.3±11.6a 72.7±8.3a 5.22 P＜0.001治療后1月 81.4±9.4b 70.5±9.2b 4.54 P＜0.001 AOFAS（分）

2.2 兩組治療后有效率比較

治療后1月時，觀察組總有效率為96.67%，對照組則為86.67%，觀察組高于對照組，比較具有統計學意義；詳見表3。

表3 治療后2周時行有效率比較

3 結論

跖筋膜炎是臨床常見的足部慢性疼痛性疾病，無明顯特異性表現，多在休息后站立起身和晨起時疼痛暫時性加重這一相對特殊性表現。因其起病相對隱匿，往往被忽視。足底部肌肉、筋膜等反復受到牽拉產生無菌性炎癥，而機體自身修復機制參與下，局部組織代償性發生纖維化以滿足筋膜所需承受之力，而這一修復作用持續下，筋膜組織由纖維化轉向鈣化態，這也就成為了慢性頑固性跖筋膜炎推手，很大程度上給再治療帶來了不小困難，同時極易遷延反復，對于早期、急性期給予足夠重視，及時進行保守干預治療，其實際療效尚可觀[6]。

縱然臨床上對于跖筋膜炎治療的方法并不少，但其療效多限于早期急性期，而傳統保守治療方案對于慢性頑固性跖筋膜炎的療效確不理想，不得已只能進行外科松解手術，外科手術對于慢性頑固性病變實際效果尚值得肯定，但畢竟有創性操作，手術并發癥問題屬實是不可回避[7]。同時患者依從性差，花費往往亦不菲。

而本次臨床觀察采取了近年來基礎研究至實際臨床應用逐漸廣泛PRP這一醫學新生物。基于基礎研究發現，經過分離萃取的PRP發揮其作用主要基于其高濃度血小板含有大量參與組織修復的微因子，同時PRP含有相對高濃度所需白細胞參與機體抗微生物宿主反應，清除局部病原體及壞死組織，在某種程度上亦加快了組織修復。作為新生物，盡管尚缺乏大數據長時間臨床隨訪，但其確在骨科臨床、口腔、修復整形等領域應用，并有不錯臨床療效[8]。ESWT因其綠色安全無創，廣泛用于骨折愈合不良、骨質疏松、軟組織損傷性疾病及早期股骨頭壞死的保守治療[9]。對于本病，其作用主要是基于其作用部位產生“界面機械應力”及“空化效應”。而所用熱敷一號為本院骨病科室通用經典外用處方，其主要由“舒筋通絡止痛、行氣活血”類草藥構成，同時少佐具有溫經通脈功效類，以食醋調之，一則熱蒸所需，二者酸歸肝而主筋，具有相通之意，而中藥局部外用熱敷，可直接作用病所，通過草藥自身功效，修復局部病變軟組織，緩解組織粘連[6]。

綜上，以PRP聯合ESWT治療慢性頑固性跖筋膜炎基于二者各自作用機制應當是可行的方案，且是優勢明顯的；而基于祖國傳統醫學理論指導下的中藥應用極具特色，基于本臨床觀察，若以此三者聯合應用當獲得更可觀的實效。