神經外科重癥患者上消化道出血高危因素監測與治療

李瑞

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院 神經外科，河南 駐馬店）

0 引言

神經外科收治的通常都是顱腦損傷的重癥患者，數據顯示[1]：上消化道出血在此類患者中的發病率約為16%～47%，出血時間集中發生于顱腦損傷后的1周以內。這主要是因創傷造成了急性應激性潰瘍引起的，是一種急性胃黏膜病變。研究顯示[2]：GCS評評分＜8分的重癥患者，尤其容易發生上消化道出血，但目前為止，應激性潰瘍的發生機制還沒有完全明確。雷貝拉唑是一種近年來應用于臨床的新型質子泵抑制劑，比奧美拉唑能夠更快的提高胃內PH值，而且雷貝拉唑經非酶途徑進行代謝，所以不會對神經類藥物的藥效產生太大影響[3]。本研究探討了兩種劑量的雷貝拉唑治療重癥神經外科患者合并上消化道出血的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本次研究的92例神經外科重癥患者全部選自2018年3月至2019年10月，并且有上消化道出血癥狀，經過系統、有效的治療，生命體征相對穩定，自愿簽署知情同意書。排除消化道潰瘍疾病史、肝腎疾病、持續應用糖皮質激素與阿司匹林的患者。對照組46例，男性25例、女性21例；年齡34～78歲，平均年齡（53.24±3.16）歲；顱腦損傷類型：13例硬膜外血腫合并挫裂傷、19例硬膜下血腫合并挫裂傷、14例廣泛腦部挫裂傷。觀察組46例，男性26例、女性20例；年齡32～77歲，平均年齡（54.59±2.84）歲；顱腦損傷類型：11例硬膜外血腫合并挫裂傷、21例硬膜下血腫合并挫裂傷、14例廣泛腦部挫裂傷。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

全部患者均接受高危因素監測：監測指標為血氧、胃液PH值、血糖、血壓、酸堿平衡、凝血功能，監測結果顯示以下因素高危：顱內高壓、腦疝、經歷過大型手術的重癥患者、高熱。

如果患者存在至少1項的高危因素，則應用西米替丁或者法莫替丁來預防上消化道出血，如果空腹胃液的PH值＞4，則不需要應用。留置胃管，動態觀察患者的胃液特點，檢測PH值，鏡下檢查了解胃黏膜的炎癥反應以及缺血性壞死等情況，合理應用硫酸鋁、氫氧化鋁凝膠保護胃黏膜；應用云南白藥止血。如果患者存在黑便、咖啡色樣的胃液、嘔血等癥狀，則胃管注入1～2g的云南白藥與20～50mL的氫氧化鋁凝膠，以上兩種藥物每隔3～6h輪流使用一次；如果出血量較大，可以輪流使用云南白藥和100～200mL的1.6%去甲腎上腺素冰鹽水，或者使用洛賽克針、止血芳酸針、立止血等藥物。

在此基礎上，對照組靜脈滴注雷貝拉唑（南京長澳制藥有限公司生產；國藥準字H20140055），劑量：20mg/次，2次/d。觀察組同樣應用雷貝拉唑，初始劑量40mg/次，靜滴速度4mg/h，持續用藥72h后，將劑量調整到20mg/次，2次/d。

所有患者連續治療5d。

1.3 觀察評定標準[4]

①臨床療效：抽吸患者的胃液進行觀察，當胃液呈咖啡色時，則表示有出血。若咖啡色不明顯，則進行胃液潛血試驗，陽性表示出血。顯效：治療24h內，潛血試驗陰性、未見咖啡色胃液。有效：治療24～72h，潛血試驗顯示陰性，未見咖啡色胃液。無效：治療72h后，潛血試驗顯示陽性，胃液為咖啡色。總有效率=顯效率+有效率。

②實驗室指標：血紅蛋白、白細胞、白蛋白、轉氨酶、尿素氮等。

1.4 統計學方法

本研究應用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的止血效果比較

觀察組止血有效率91.30%，顯著高于對照組76.09%（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的止血效果比較（n，%）

2.2 兩組患者的實驗室指標比較

觀察組的血紅蛋白、白細胞、白蛋白、轉氨酶與尿素氮等實驗室指標均顯著優于對照組（P＜0.05），詳細數據如表2。

表2 兩組患者的實驗室指標比較（

表2 兩組患者的實驗室指標比較（

注：與對照組同時間比較，#P＜0.05

3 討論

神經外科重癥患者主要指的是因損傷、顱內高壓、手術等原因所引起的機體嚴重應激反應的一類危重病人，大部分患者都合并血壓波動、酸堿失調、高燒、肝腎功能障礙、低氧血癥、凝血功能障礙、高血糖等癥狀。在休克狀態下，最先受到影響的是胃黏膜組織的氧利用功能；當患者擺脫休克狀態后，最后恢復的同樣是胃黏膜組織的氧利用功能[5]。缺氧和缺血會引起胃黏膜能量代謝障礙，直接表現為出血性胃炎、胃粘膜糜爛、胃粘膜下出血、胃黏膜潰瘍等。在胃黏膜保護屏障受損的情況下，胃酸和胃蛋白酶會對胃黏膜造成損害，交感神經的極度興奮導致血管痙攣，血壓不穩定，胃腸道的血供不足，機體釋放處大量的糖皮質激素促進了胃酸的分泌，在上述因素的綜合作用下，最終導致上消化道出血。

質子泵抑制劑是一種常用的抑酸藥物，針劑在上消化道出血患者中的應用非常廣泛。雷貝拉唑針劑是一種專門針對十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃食管反流性疾病的質子泵抑制劑。資料顯示[6]：與其他質子泵抑制劑相比，雷貝拉唑能夠在高PH值的環境中活化，而且是非酶途徑代謝，能夠更快的發揮藥效作用。研究表明[7]：雷貝拉唑能夠提高胃液的PH值，以達到預防應激性黏膜疾病的效果，還能夠增加胃黏膜蛋白的含量，有效保護胃壁細胞。

本研究中，盡管兩組患者全部應用了雷貝拉唑針劑治療，但觀察組的臨床療效與各項實驗室指標均優于對照組（P＜0.05）。提示：大劑量的雷貝拉唑更能夠顯著提升胃液的PH值，促進血小板的聚集，充分發揮血小板的止血作用。

綜上所述：積極監測神經外科重癥患者上消化道出血的高危因素，同時應用大劑量的雷貝拉唑，止血效果理想，值得借鑒。