MoCA量表對缺血性腦白質病輕度認知功能障礙的應用價值

孫振宇，郭燕，孫建濤

（濱州醫學院，山東 濱州）

0 引言

腦白質病（White matter lesions，WMILs）是指腦影像學檢查提示白質疏松，并且有一系列相應的臨床癥狀。腦白質疏松為影像學概念，在頭顱 CT 上表現為雙側腦室旁及半卵圓中心白質對稱區域低密度影，或在核磁共振成像（MRI）-T2、Flair加權像上出現的白質高信號區域[1]。缺血會導致腦白質出現軸突損傷、小膠質細胞活化、髓鞘堿性蛋白減少、廣泛性神經元變性、神經膠質增生等病理改變，且隨著缺血時間的不同腦白質病變程度不同[2]。缺血性腦白質病患者遭受身體、認知以及心理損害的現狀已被廣泛認識，這些患者臨床可表現為認知功能障礙、情緒障礙、步態障礙、跌倒、大小便障礙等[3]。本研究觀察蒙特利爾（MoCA）量表在缺血性腦白質病變輕度認知障礙中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了青島市即墨區人民醫院2014年9月到2018年12月住院確診為缺血性腦白質病患者130例，和正常對照組80例，共210例患者。其中男性110例，女性100例，最大年齡72歲，最小年齡49歲，平均年齡（56.03±15.89）歲。缺血性腦白質病組男性61例，女性69例，平均年齡（54.37±14.70）歲；正常對照組男性50例，女性50例，平均年齡（57.69±15.98）歲，兩組性別和年齡之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

缺血性腦白質病診斷標準：符合第4版美國精神障礙診斷與統計手冊中關于缺血性腦白質病變的診斷標準[4]：MRI顯示皮層下腦白質和（ 或） 腦室周缺血性腦白質損傷；近1個月未服用影響認知功能的藥物；患者及家屬自愿配合神經心理檢查。

輕度認知障礙診斷標準：采用 Petersen[5]提出的診斷標準：（1）有記憶減退主訴，至少6個月；（2）有記憶減退的客觀證據，表現為聽覺詞語記憶測驗的延遲回憶成績低于年齡、文化相匹配的常模1.5個標準差；（3）臨床癡呆量表 （clinical dementia rating，CDR）評分為0.5，簡易智能精神狀態量表（mini men-tal state examination，MMSE）＞24；（4）日常活動能力正常，日常生活活動量表（activities of daily living，ADL）＜26 分；（5）沒有癡呆。

正常對照組：認知功能正常，MMSE＞26分，CDR為0。

1.3 排除標準

（1）意識障礙者；（2）存在阿爾茨海默病；顱腦外傷等影響認知功能的疾病；精神性疾病；（3）無法參與蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分或簡易智能精神狀態量表（MMSE）評分；（4）其他系統器官嚴重病變；（5）其他原因導致的認知功能障礙者。

1.4 研究方法

采用中文版MoCA及中文版MMSE評估入選者的認知功能。MoCA涉及8個認知領域，共有11項檢查內容，視空間與執行功能包括視空連線測驗1分,立方體1分，畫鐘表3分，共5分；命名3分；注意力3分；計算力3分；語言包括復述2分，詞語流暢性1分，共3分；抽象能力2分；延遲回憶5分；定向力6分；總分30分。受教育程度鎮12年測試者的MoCA總分（如果MoCA總分＜30分）中加1分,以矯正文化水平對測試結果的影響。MoCA評分26分為正常，MoCA評分＜26分為認知功能減退。MMSE涉及7個認知領域，共有11項檢查內容，包括時間定向力5分，地點定向5分，即刻記憶3分，計算力5分，延遲回憶3分，命名2分，語言復述1分，3級命令3分，閱讀理解1分，書寫句子1分，臨摹1分，總分30分。MMSE根據不同文化水平劃界，文盲MMSE評分＞19分、小學MMSE評分＞22分、初中及以上MMSE評分＞26分為正常,＜26分為認知功能減退。

由專科醫師經培訓后,采用統一的調查表和標準化調查用語，對受試者進行中文版MoCA和中文版MMSE的測試。測試結果由調查人員準確記錄，2個量表相同內容只測試1次，為避免2個量表中有關記憶的調查相互干擾，2個量表之間插入約10min的生活調查。所有量表施測最終臨床診斷由2 名神經內科副主任醫師及2名進行量表評定的技術員組成，根據病史、神經表評分，結合血化驗及頭顱磁共振等輔助檢查共同診斷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對試驗數據進行統計分析。計量數據以均數±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩種診斷方法間比較采用配對t檢驗，計數數據的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知障礙發生率和MoCA評分比較

正常對照組中認知障礙發生者為21例（26.25%），缺血性腦白質病中認知障礙發生者為86例（66.15%），兩組相比差異顯著（χ2=31.55，P＜0.001），缺血性腦白質病變組明顯高于對照組。缺血性腦白質病組的MoCA總評分（21.75±1.63），明顯低于正常對照組的MoCA總評分為（27.45±1.86），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

正常對照組的MoCA評分與MMSE評分相比，差異無統計學意義。缺血性腦白質病變組的MoCA評分與MMSE評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05），MoCA評分明顯低于MMSE評分。具體見表1。

表1 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

表1 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

2.3 兩組間MoCA評分各分項之間的比較

缺血性腦白質病變組MoCA評分中的視空間功能、注意力、計算力、語言、抽象、延遲回憶等方面，明顯低于正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

1984年德國學者Binswanger最先報道了經病理學證實的腦白質病，其最常見的臨床診斷為皮質下動脈硬化性腦病[6]；在1998年歐洲提出了年齡相關性腦白質改變（Age-related whitematter changes.AR WMC），提示其發病原因可能與年齡相關。缺血性腦白質病是由于各種原因引起的長期腦血流灌注不足，臨床表現為慢性進行性以認知功能障礙為主的綜合征，常見于老年人、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、血管認知障礙及血管源性帕金森氏綜合征患者[7]。隨著近年人口老齡化的不斷加劇，缺血性腦白質病患者逐年增加，對認知障礙認識的不斷深入，尋找一種合適的檢測工具成為一個關鍵問題。

表2 兩組間MoCA評分各分項之間的比較

目前臨床上輕度認知功能障礙的診斷多采用Petersen[5]2001年修訂的診斷標準，該標準要求對有記憶減退主訴的患者進行綜合性神經心理量表評估，診斷過程需要1～2h，適合對住院患者做出詳盡的評估和診斷，但不適宜于社區及門診患者的篩查和初步診斷。MMSE是一個簡單易用、客觀評價總體認知功能的檢查工具，臨床上適用于較為嚴重認知損傷的評估，可以作為癡呆的篩查或直接診斷工具。一些臨床醫生嘗試使用MMSE診斷輕度認知功能障礙，但其敏感性和特異性偏低[8]。MoCA是在MMSE基礎上,應運而生的新型認知功能評定工具,同樣適合對我國人群認知功能篩查。

本試驗觀察了MoCA量表對缺血性腦白質病輕度認知功能障礙的應用應用情況，結果顯示，缺血性腦白質病組中的輕度認知障礙的檢出率明顯高于正常對照組，并MoCA評分低于正常對照組；而缺血性腦白質病變組的MoCA評分明顯低于MMSE評分；在視空間功能、注意力、計算力、語言、抽象、延遲回放等方面，缺血性腦白質病變組評分明顯高于對照組。缺血性腦白質病變通常累及腦室周圍和深部的腦白質，而腦室周圍有大量的神經元及神經纖維與記憶、執行功能等認知功能有關[9]。MoCA不僅增加了目標識別測驗、數字廣度測驗評價注意力，還增加了延遲回憶詞語的數量，延長了回憶時間，更容易發現患者的記憶力損害，另外其所設置的連線測驗、復制立方體和畫鐘表測驗難度遠高于MMSE中的五邊形畫圖測驗，大大提高了對執行功能的評估力度，而對于輕度認知功能障礙患者受損不明顯的時間、地點定向力和計算力則明顯降低了評分權重。

本試驗研究表明，MoCA量表適用于缺血性腦白質病輕度認知功能障礙患者的早期篩查和初步診斷。MoCA量表測試的內容比較全面，可操作性強，特別適合老老年輕度認知功能障礙的檢測。